（中医内科学专业论文）中药“穴位贴敷”治疗慢性阻塞性肺疾病肺肾气虚型患者临床疗效观察.pdf

贵阳中医学院硕士学位论文相关声明 原创性声明 本文声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明。 作者：开期：i 叼侈年为堋 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文：学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 作者虢彩猫新躲莎l 诧嗍b 游，月姗 中文摘要1 英文摘要2 引言，4 l 文献研究6 2 临床研究1 9 2 1 研究内容和目的1 9 2 2 临床资料1 9 2 3 研究方法2 1 2 4 观察结果2 3 3 讨论2 7 4 结论3 2 参考文献3 3 附录一缩略语表3 8 附录二综述3 9 附录三相关资料图片4 8 附录四致谢：5 0 附录五个人简介5 1 贵阳中医学院硕士学位论文 中文摘要 目的：观察冬病夏治穴位贴敷疗法对慢性阻塞性肺疾病( c o p d ) 缓解期“肺肾 气虚”患者的临床症状、肺功能、6 分钟步行距离、体重指数及进行穴位贴敷治 疗后冬春季节再次发作次数及住院时间的影响。 方法：将符合纳入标准的1 2 0 例c o p d 缓解期证属“肺肾气虚”患者，随机 分为对照组和治疗组。对照组采用常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上，加用 穴位敷贴治疗( 白芥子3 0 9 、甘遂3 0 9 、细辛1 5 9 、生麻黄l o g 、冰片5 9 ，研末， 姜汁适量调稠) 。穴位选择( 肺俞、脾俞、肾俞、膻中、关元、气海、足三罩、 膏肓) ，据患者对外敷药膏的耐受程度，每次贴敷2 4 小时。各于每年头伏、二 伏、三伏第一天进行穴位敷贴药物灸治疗，观察期间对两组患者进行门诊随访或 电话随访，主要自患者做完贴敷后开始每一个季度收集患者疗效资料，共搜集3 次，综合所搜集的疗效资料，比较治疗前后的临床症状、肺功能、6 分钟步行距 离、体重指数及进行穴位贴敷治疗后冬春季节再次发作次数及住院时间的变化。 结果： 临床症状体征：治疗后，主要症状( 咳嗽、咯痰、喘息、自汗、易感冒、气 短、腰膝酸软、耳鸣) 方面，治疗组明显改善患者的临床症状( p o 0 5 ) ，且治 疗组疗效优于对照组( p o 0 5 ) 。 肺功能：两组患者的肺功能指标比较治疗组治疗前后有统计学意义 ( p o 0 5 ) ，治疗组改善肺功能情况优 于对照组。 6 分钟步行距离：两组患者6 分钟步行距离治疗前后比较，有统计学意义 ( p o 0 5 ) ，且治疗后治疗组疗效优于对照组( p o 0 5 ) 。 体重指数：两组患者体重指数治疗前后比较，没有明显改善，无统计学意义。 再次发作次数及住院时间：两组患者再次发作次数及住院时间治疗前后比 较，有统计学意义( p o 0 5 ) ，且治疗后治疗组疗效优于对照组( p o 0 5 ) 。 结论：运用穴位贴敷疗法治疗c o p d 稳定期“肺。肾两虚”患者，可以改善患 者临床症状，肺功能，6 分钟步行距离，减少再次发作次数及住院时间，提高患 者的生活质量。但在体重指数方面没有明显的改善。 关键词：慢性阻塞性肺疾病( c o p d ) ；肺肾气虚：穴位贴敷；临床研究 贵阳中医学院硕士学位论文 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oo b s e r v et h e i n f l u e n c eo fc l i n i c a l s y m p t o m s 、l u n g f u n c t i o n 、e f f e c t so f6 - m i n u t ew a l kt e s t 、b o d ym a s si n d e x 、t h et r e a t m e n t c o u r s ea n dh o s p i t a ls t a y sa f t e rt h ep o i n ta p p l i c a t i o nt h e r a p yo nc h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s ep a t i e n t sw i t hd e f i c i e n c yo ft h el u n ga n d t h ek i d n e y 。 m e t h o d s ：w i11b e1 2 0c a s e so fs t a b l ec o p dp a t i e n t sw i t hd e f i c i e n c yo f t h el u n ga n d t h ek i d n e yw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t oc o n t r o lg r o u pa n d t r e a t m e n tg r o u p t h ec o n t r o 1g r o u pw a st r e a t e do n l yw i t hb r o n c h i a r e l a x a t i o na g e n t 、l o n g t e r mo x y g e nt h e r a p ya n dr e h a b i l i t a t i o nt h e r a p y t r e a t m e n tg r o u pw a st r e a t e dw i t hb r o n c h i ar e l a x a t i o na g e n t 、l o n g t e r m o x y g e nt h e r a p y 、r e h a b i l i t a t i o nt h e r a p ya n dt h ep o i n ta p p l i c a t i o nt h e r a p y i nd o g d a y t h ep o i n ta p p l i c a t i o nt h e r a p yi sm a d eu po fb a i j i e z i 、g a n s u i 、 x i x i n 、s h e n g m a h u a n g 、b i n g p i a n ，g r i n d i n gt h o s ec h i n e s eh e r bm e d i c i n ei n t o p o w d e ra n ds t i r i n gi tw i t hg i n g e rj u i c e p i o n tc h o i c e ( f e i s h u 、p i s h u 、 s h e n s h u 、s h a n z h o n g 、g u a n y u a n 、q i h a i 、z u s a n l i 、g a o h u a n g ) t h e ng a t h e r i n g t h ei n f o r m a t i o no fc l i n i c a ls y m p t o m s 、l u n gf u n c t i o n 、e f f e c t so f6 一m i n u t e w a l kt e s t 、b o d ym a s si n d e x 、t h et r e a t m e n tc o u r s ea n dh o s p i t a ls t a y sp e r q u a r t e ra f t e rn i n em o n t h so ft r e a t m e n t r e s u l t ： t h er e s u l t so fc l i n i c a ls y m p t o m s ：c 1 i n i c a ls y m p t o m sh a db e e ni m p r o v e d s i g n i f i c a n t l yi nt r e a t m e n tg r o u p ( p 0 0 5 ) w h i c hh a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c e a f t e rp o i n ta p p li c a t i o nt h e r a p yc o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) p u l m o n a r yf u n c t i o n ：a f t e r t h es t u d yp e r i o d ，t h e r ea r es i g n i f i c a n t d i f f e r e n c ei ns p i r o m e t r yr e s u l t si nt r e a t m e n tg r o u p ( p 0 0 5 ) 6 - m i n u t ew a l kt e s t ：b o t h6 - m in u t ew a lkt e s to ft h et r e a t m e n tg r o u p a n dc o n t r o lg r o u pc a nb ei m p r o v e d ( p 0 0 5 ) ：，b u th eh e a lin ge f f ic a c yo f 2 贵阳中医学院硕士学位论文 t h et r e a t m e n tg r o u pi sm o r eb e t t e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) t h et r e a t m e n tc o u r s ea n dh o s p i t a ls t a y s ：t h et r e a t m e n tc o u r s ea n d h o s p it a ls t a y so fb o t ht h et r e a t m e n tg r o u pa n d c o n t r o lg r o u pc a nb e r e d u c e e d ( p o 0 5 ) ，b u tt h et r e a t m e n tg r o u pis m o r eb e t t e rt h a nt h ec o n t r o l g r o u p ( p o 0 5 ) c o n c l u s i o n ：t h eu s eo ft h ep o i n ta p p l i c a t i o nt h e r a p yc a ni m p r o v et h e c l i n i c a ls y m p t o m s 、l u n gf u n c t i o n 、e f f e c t so f6 - m i n u t ew a l kt e s t ，a n d a l l e v i a t es y m p t o m so fp a t i e n t s ，d e c r e a s et h er i s ko ff u t u r ee p i s o d e s ， r e d u c e dt h et r e a t m e n tc o u r s e ，i m p r o v eq u a lit yo flif eo fp a tie n t s k e yw o r d s ：c h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e ( c o p d ) ：d e f i c i e n c yo f t h el u n ga n dt h ek i d n e y ：w i n t e ri nt h es u m m e rt ot h ed is e a s et r e a t m e n t p o i n ta p p l i c a t i o nt h e r a p y ：c l i n i c a lr e s e a r c h 贵阳中医学院硕士学位论文 引言 慢性阻塞性肺疾病( c h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s ec o p d ) 是一 种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，临床上多 表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、胸闷等。c o p d 在国内外都是 呼吸系统的一种常见病和多发病，已占世界死亡原因的第四位。有研究表明，我 国1 5 岁以上人群c o p d 的患病率为3 ，全国约有2 5 0 0 万c o p d 患者，在全国城 市十大死囚中，c o p d 居第四位( 1 3 8 ) ，在农村占2 2 4 ，居第一位。全国每年囚 c o p d 死亡的人数达1 0 0 万，致残人数达1 0 0 万，近年来，c o p d 的发病率与致残 率仍然呈上升趋势川。因此，给全社会带来了巨大的经济负担和社会负担。 c o p d 作为呼吸系统一种常见慢性疾病，经常于冬春季节急性加重，迁延难 愈。并由于该病往后发展易致呼吸衰竭、右心衰竭等危症而威胁到患者的生命安 全，故而现今对c o p d 的研究在积极治疗c o p d 急性加重的基础上，同时更加重视 对该病缓解期的治疗，以减少其在多发季节的急性加重，延缓病情发展，减少发 生危症的可能，延长缓解期的时间，提高患者的生活质量。西医对c o p d 缓解期 的治疗主要集中在支气管舒张剂的使用、长期家庭氧疗、康复治疗几个方面，且 未见显著疗效。 然而中医药在治疗c o p d 缓解期上有着独特的优势。“冬病夏治是中医学防 治疾病的一个富有特色的重要方法，它是根据黄帝内经中春夏养阳”的原 则，利用夏季气温高，机体阳气充沛，体表经络中气血旺盛的有利时机，通过适 当地内服或外用一些方药来调整人体的阴阳平衡，使一些宿疾得以恢复。“冬病 夏治 体现了中医学中人与自然相协调的整体观念和对疾病重视预防为主的理 念。冬病夏治对于c o p d 采取三伏天外贴敷药方法，是祖国几千年传统有效的治 疗方法，对慢性患者能起到调节免疫、改善肺功能、平喘止咳的效果。 对于患有呼吸系统疾病等慢性疾病的人来说，夏天是一个不应放过的最佳治 疗时机。冬季因为气温、气压偏低，这类病特别容易复发。冬季治疗以治标为主， 不能够从根本上消除病因。而在夏季，由于影响其发病的气候因素比较少，症状 通常比较轻，有足够的时间扶正固本，以提高机体的免疫能力，达到痊愈的目的。 因夏季自然界阳气旺盛，人体阳气浮越，此时对阳虚者用助阳药，可更好的发挥 4 贵阳中医学院硕士学位论文 扶阳祛寒、扶助正气、去除冬病病根的作用，并可为秋冬储存阳气，阳气充足则 冬季不易被严寒所伤。 同时在一年中最热的三伏天天气炎热，人体阳气最为旺盛，人体皮肤的腠理 完全开泄之机，选取特定的穴位进行敷贴，所贴辛温祛寒药物更容易由皮肤渗入 穴位经络，通过经络气血直达病处，对相应的脏腑起到扶j 下去邪的效果，增强机 体免疫力，减少冬天发病次数，达到标本兼治的目的。同时穴位贴敷疗法简便易 行，安全，治疗效果可靠，对人体损伤及副作用小，适应社会不同的地域、人群， 方便实施，易于发展和推广，不论是城市还是乡村，用于对疾病的治疗，都能适 应。 贵阳中医学院硕士学位论文 正文 第一部分文献研究 1 祖国医学对c o p d 的认识 1 1 病名和症状的认识 我国古代没有慢性阻塞性肺疾病这一名称，但根据发病机理、症状、体征等 特点，本病属于咳嗽、喘证、肺胀范畴。素问咳嗽论云：“皮毛者，肺之和 也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。喘汪最早见于灵枢五阅五使篇“肺 病者，喘息鼻张。肺胀的记载，最早见于灵枢经脉篇) ) ：“肺胀者，虚满而 喘咳。汉代张机在所著金匮要略中指出本病的主症为“咳而上气，此为肺 胀，其人喘，目如脱状”。医宗必读喘：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张 口抬肩，摇身颉肚”。生动的描述了此病的症状。 1 2 病因、病机、病位的认识 中医目前普遍认为c o p d 多为本虚标实，本虚属肺脾肾虚，标实乃风( 寒) 热痰 夹瘀发病因肺长期受多种外邪侵袭，宣肃功能失常，肺虚同久，累及脾肾。 1 2 1 肺脾肾虚衰是致病之内因 肺为华盖，主气，司呼吸。肺在外合皮毛，上出鼻窍，与自然界息息相通。 外邪侵袭，多由口鼻或皮毛而入，首先犯肺。肺长期受多种外邪侵袭，r 久肺虚， 累及脾肾。肺病及脾，子耗母气，脾失健运，水湿停聚，津聚成痰；肺病及肾， 母病及子，而致肾气亏虚，不能纳气；肺脾。肾虚，运化水湿及蒸腾气化之功失调， 使水饮内停不化，内停于里而化为痰，成痰成瘀，泛溢肌肤而为水肿。由虚致实， 痰浊瘀血等病理产物肆虐，从而产生咳、痰、喘诸症。 1 2 2 六淫、七情、饮食不节是致病之外因 六淫侵袭：肺为娇脏，外邪首先犯肺，致使肺失宣降，上逆为咳，升降失常 则喘。情志刺激：长期的悲忧思虑，悲忧伤肺可致肺气痹阻，气机不利；思虑伤 脾致脾气内结，运化失职，痰湿内生，痰湿上犯于肺，壅阻肺气，从而痰多而胸 闷喘促，咳而喘逆。饮食不节：嗜食肥甘厚味，或酗酒伤中，脾失健运，痰浊内 生，上干于肺，气机上逆，而作咳喘。痰湿郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸， 可致痰火内郁。 6 贵阳中医学院硕士学位论文 1 2 3 痰瘀互结于肺络是本病发作之标 络脉是气血津液运行输布的通路。c o p d 患者久病络虚，络脉痹阻，气机郁滞， 从而津聚成痰成饮，血行瘀滞而形成瘀血。痰浊与瘀血是在本虚的基础上产生的 标实。是c o p d 反复发作的主要病理因素及病理产物。景岳全书痰饮说： “痰即人之津液，无非水谷之所化。此痰即化之物，而非化之属也。但其正，则 形体强，营卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败而血气即成 痰涎”。肺不能布散津液，脾不能运化水湿，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成 痰。本病多因久病伤肺，再及脾肾，致痰浊贮留，气滞血瘀。久病伤j 下气，j 下虚 推动血行不利而形成瘀血。 1 3 治疗 1 3 1 急性加重期 c o p d 急性加重期中医主要有清肺解毒法、活血化瘀法、宣肺化痰法、通腑平 喘法等疗法。 1 3 2 缓解期 补益肺肾法：肺为气之主，肾为气之根。肺不主气，肾不纳气，肺气虚。卫 外失职，六淫之邪反复袭肺，从而诱发本病。喘病同久，病位由肺及肾c o p d 长期反复急性发作，又进一步损伤肺肾，肺肾两虚成为c o p d 长期反复发作的重要 因素，即所谓“久病必虚”，治宜“培本补虚”。李素云乜3 等遵照”缓则治其本 原则，在治疗上以补肺健脾纳气、活血化痰立法，拟定中药复方一补肺益肾颗粒， 该方治疗c o p d 缓解期具有明显效果。王昆根3 擅用补肺益肾( 七叶一枝花、黄芪、 莪术、紫石英、菟丝子) ，治疗缓解期肺肾两虚型，常显扶正固本、防止复发之 效 培土生金法：肺为脾之子，肺主气，肺所主之气来源于脾。故古人日：“脾 为生气之源”，“肺为主气之枢”，这说明肺气的盛衰取决于脾运的强弱，肺气 不足多与脾气虚弱有关脾脏先病累及肺脏，谓之“母病及子”，肺脏先病累及 脾脏，谓之“子病及母”二者均可按虚则补其母的原则，以培土生金法治之。 潘敏娟等h 1 在肺胀感邪发作期既给予健脾益气之参苓白术散治疗，体现治肺先治 脾，“脾为后天之本”、“补其母，泻其子”之说，体现了“培土生金”的指导 思想。王胜等佑3 采用补肺益脾之自拟方( 黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、 7 贵阳中医学院硕士学位论文 陈皮、地龙、款冬花、甘草) 随证加减治疗稳定期肺脾气虚型c o p d 患者2 0 例结 果能有效减轻患者气道炎症反应，改善呼吸功能。 活血化瘀化痰：c o p d 痰浊蕴肺，日久势深，肺气郁滞，心气、心阳虚衰推 动无力。瘀血阻滞，脉道不利：瘀血日久化热，瘀热互结，更致脉络广泛瘀阻， 故见唇甲紫绀、面色晦暗、，舌质暗红或央青、夹瘀等。林育华哺3 等应用活血化瘀 法( 当归、川芎、红花、地龙各l o g ，桃仁、赤芍各1 5 9 ，随证加减) 治疗本病9 5 例，总有效率为9 0 5 崔焱等阿3 应用桃红四物汤化裁组成活血化瘀方治疗慢性 阻塞性肺疾病，与常规西药治疗相比，可明显改善咳嗽、咯痰、喘息症状，并且 0 在改善肺功能、全血粘度等方面优于西药组，而且在治疗过程中未发现明显毒副 反应。 益气养阴化痰法：c o p d 患者久病气阴耗伤，且痰浊伏肺同久化热耗伤阴津， 阴液耗伤而致阴亏，阴虚既可致虚火内生，炼液为痰，也可致气机失调，气不化 湿而痰浊化生。二者互为因果致病势迁延。付振伟鼬1 认为气阴虚是病之本，痰浊 上犯为病之标，故治疗则应在化痰的同时，当养阴以滋化源，其方选用沙参、麦 冬、五味子、石斛、半夏、瓜蒌、莱菔子以循养阴化痰之法，取得较好疗效。王 海彤等阳1 治疗慢阻肺合并肺间质纤维化患者，在化痰通络同时，合以益气养阴之 品，结果该法具有明显缓解c o p d 合并肺问质纤维化患者的临床症状减少支气管舒 张剂的使用剂量，提高血氧分压，减轻二氧化碳潴留，改善肺通气功能的作用。 其他方面：如针灸、食疗、气功等疗法。 2 现代医学对c o p d 的认识 2 1 定义：g o l d 将c o p d 定义为：c o p d 是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病， 气流受限通常呈进行性发展，并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应n 0 1 。 c o p d 与慢性气管炎和肺气肿密切相关。当慢性气管炎、肺气肿患者肺功能检查 出气流受限、并且不能完全可逆时，则可以诊断为c o p d 。慢性气管炎和或肺气 肿无气流受限时，不能诊断为c o p d 。支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属 于c o p d 。但支气管哮喘和c o p d 可以合并出现。此外，一些已知病因或具有特征 病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等均不属于 c o p d 1 。 2 2 病因 贵阳中医学院硕士学位论文 2 2 1 吸烟 吸烟是目前公认的引起c o p d 己知的最主要危险因素。目前几乎所有的资料均 显示吸烟者c o p d 的患病率显著高于不吸烟者，吸烟者约1 5o , 4 0 - 2 0 0 患c o p d ，吸烟 对c o p d 的人群归因危险度为2 0 - - 7 0 。但有队列研究资料显示约5 0 的老年吸 烟者患c o p d n 利。吸烟者肺功能的异常率更高，肺功能下降更快。尽管吸烟是引起 c o p d 的重要因素，但并不是所有的吸烟者都会发生c o p d ，这提示宿主因素在c o p d 的发病中具有较重要的作用。 2 2 2 大气污染、职业粉尘和理化刺激因子 最近我国c o p d 流行病学调查发现，职业接触粉尘和烟雾可增加人群发生c o p d 和呼吸道症状的危险性，职业暴露与吸烟对患呼吸道症状存在协同作用，其中采 石、铸造和谷尘为c o p d 的危险因素，采矿、采石、铸造、水泥粉尘、油漆、化工 和其他职业暴露可增加患呼吸道症状的危险性。 2 2 3 遗传因素 、， 流行病学研究结果提示c o p d 易患性与基因有关，但c o p d 肯定不是一种单基因 疾病，其易患性涉及多个基因。q1 2 抗胰蛋白酶缺乏是最早认识的c o p d 发病的遗 传易感因素，但进一步研究发现，只有不到1 的c o p d 患者存在q1 2 抗胰蛋白酶缺 乏，说明c o p d 是多基因相关性疾病。 2 2 4 气道高反应性 - 气道高反应性如何影u f l c o p d 发病，目前尚不清楚。大多数患者有自主神经功 能失调的症状，且其与环境因素、遗传因素有相互的关联。 2 2 5 呼吸道感染 呼吸道感染是引起呼吸系统疾病发病和加剧的一个重要因素。导致c o p d 急性 加重的主要和常见原因仍属细菌感染，大多数报道由社区感染的常见病原菌为流 感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎球菌，少数为肠杆菌等。另外，儿章期 严重的呼吸系统感染导致成年后患c o p d 危险性增加。 2 2 6 先天因素 最近有研究结果提示，子宫内胎儿营养不良是胎儿肺生长不良的一个重要原 因，而胎儿肺生长不良与成年后c o p d 发病有关。 2 2 7 社会经济地位 9 贵阳中医学院硕士学位论文 社会经济地位与c o p d 发病之问存在负相关关系。即社会经济地位较低、文 化程度低的人群发生c o p d 的几率较高，可能时由于此类人群接触粉尘烟雾、生 物燃料、生活条件差有关。 2 3 发病机制 2 3 1 炎症机制 目前认为c o p d 是一种慢性气道炎症性疾病，但具体其慢性气道炎症性的本质 是什么却尚未弄清。新的c o p d 定义强调了其发病机制可能与肺部对有害颗粒或有 害气体的异常炎症反应有关。研究者对此普遍的认识是，持续进展的慢性气道炎 症导致相对固定的小气道狭窄和肺泡壁的破坏，肺部炎症的持续存在是肺气肿发 生和疾病持续进展的重要因素。 2 3 2 氧化一抗氧化失衡机制 吸烟时c o p d 患者的氧化应激增加，吸烟时释放出大量的氧化物与污染的空气 中的大量的氧化剂在体内聚集使肺内抗氧化剂被消耗，进一步使q 。一抗胰蛋白酶 及其它蛋白酶抑制剂失活，干扰蛋白酶一抗蛋白酶平衡。另外，过多的氧化物可 直接引起气道和肺部的损伤。并可通过氧化应激加剧肺部炎症，增加炎症介质释 放，调节中性粒细胞表面粘附分子的表达，促进中性粒细胞在肺内的滞留和活化 世 守o 2 3 3 蛋白酶一抗蛋白酶失衡机制 健康人肺组织含有充分的抗蛋白酶系统，蛋白酶和抗蛋白酶之间的平衡是肺 组织免受损伤的保证。由于q 。一抗胰蛋白酶( a a t ) 基因缺乏使a 广抗胰蛋白酶缺乏 或活性下降以及巨噬细胞通过释放自由基和蛋白酶，导致肺内源性蛋白酶和抗蛋 白酶失衡被认为足c o p d 的发病机制之一。有研究表明，由于遗传因素或炎症细 胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶衡，是c o p d 出现肺气肿性破坏的 主要机制n 劓 2 3 4 肺血管改变机制 长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生， 使原来缺乏血管平滑肌的血管出现血管平滑肌，某些血管发生纤维化和闭塞，造 成肺循环的结构重组，少数c o p d 病人可发生肺心病。e t - 1 通过e t a 受体诱发肺 血管平滑肌的纤维化和增生，在c o p d 后期产生的肺动脉高压中起了一定作用n 们o 1 0 吸烟或吸入某些刺激性气体可使气道分泌物增加，构成气流阻塞的危险因素 各种刺激物诱发的慢性气道炎症过程，导致各种趋化因子的释放，从而导致周围 气道阻塞，进一步促使纤维生成和分泌介质，偶可造成周田气道纤维化及周围气 道的慢性炎症和结构重组。 2 3 6 遗传易感基因 研究发现，蛋白酶抗蛋白酶失衡和氧化抗氧化失衡的根本原因在于基因的 多态性和基因突变。抗蛋白酶基因q 广抗胰蛋白酶基因是迄今为止唯一确定的 c o p d 相关基因。炎前因子肿瘤坏死因子一q 在c o p d 发生发展中起重要作用。囊 性纤维化跨膜调节子( c f t r ) 基因产物参与气道分泌的控制 2 4c o p d 的诊断、分期、分级 2 4 1 诊断 根据吸烟等危险因素接触史、临床症状、体征等资料，结合肺功能检查吸入 支气管扩张剂后f e v 。占预计值 8 0 及f e v 。f v c 7 0 ，可以诊断为c o p d 。 2 4 2 分期：按临床表现，c o p d 病程分为两期 急性加重期：咳嗽、咯痰、气促症状加重，咯脓性痰，可伴有发热，白细胞 计数增加，胸片见肺内有渗出性病灶，肺功能检测通气指标在短期内明显下降。 缓解期：病情在一段时期内稳定，无或有轻度咳嗽，无脓性痰，胸片示肺内 无渗出性灶，外周血白细胞计数正常，肺功能各项通气指标较稳定。 2 4 3 分级- 根据慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议( g o l d ，2 0 0 3 ) 的分级标准。 表1 慢阻肺( c o p d ) 严重程度分级表 分级分级标准 i 级( 轻度) i i 级( 中度) i i i 级( 重度) i v 级( 极重) f e v 。f v c 7 0 ，f e v 。8 0 预计值 f e v 。f v c 7 0 ，5 0 f e v i 8 0 预计值 f e v f v c 7 0 ，5 0 f e v 8 0 9 6 预计值 f e v 。f v c 7 0 ，f e v 。 3 0 预计值或f e v 5 0 预计值伴慢性呼吸衰竭 2 5 治疗 急性加重期多由感染引起，治疗主要包括抗感染、解痉平喘、纠正电解质平 衡、氧疗等。缓解期疗法主要包括以下几个方面： 贵阳中医学院硕士学位论文 2 5 1 健康教育、戒烟 吸烟与c o p d 发生发展密切相关，戒烟是唯一可延缓肺功能恶化的有效措施。 但由于戒烟不仅是医学问题，还涉及心理和社会方面需要长期督导，社区医疗 服务机构在这里可发挥积极作用。研究口司显示，健康教育可以减轻病人的焦虑及 抑郁，且健康教育对改善病人的心理状态有正性效果。本研究中病人接受健康教 育后抑郁、焦虑明显改善，乐意接受缓解期的治疗，在改善躯体功能的同时，树立 了战胜疾病的信心，提高了日常生活能力。 2 5 2 康复锻炼 慢性阻塞性肺疾病全球倡议( g0ld ) 对于稳定期c o p d 患者的主要管理 办法是推行肺康复计划，在肺康复的具体实践中以运动训练最为重要，是肺康复 方案的主要组成部分n 引。c o p d 缓解期病人经呼吸训练后，v c m a x 、f e v l 、f e v l f v c 、 p e f 均较呼吸训练前有显著改善n ”。呼吸训练可根掘病人自身状态选择卧、坐、 立、行和蹬梯等多样形式进行训练，自选时间，自行掌握训练强度，无设备及场地 要求，简便易行，安全可靠，易于推广，是促进病人康复的重要护理手段。 2 5 3 长期家庭氧疗( l t d o t ) c o p d 缓解期患者往往伴有低氧血症，长期低氧会引起肺动脉痉挛、收缩，出现 肺动脉高压，加速肺心病发展，降低患者活动耐受，加重呼吸困难，影响患者生活 质量及生存期n 1 9 1 。长期氧疗可显著降低患者住院次数和远期病死率，提高其生 命质量，是患者缓解期康复治疗的重要手段。赵碧双等应用6 m w t 、m m r c 及b o d e 指 数综合评价方法揭示了l t o t 在c o p d 缓解期治疗有助于降低c o p d 患者死亡危险性， 生存期得到延长。 2 5 4 营养支持 c o p d 患者发生营养不良的几率很高，营养不良可降低患者的呼吸肌力和耐 力，使之容易发生呼吸肌疲乏，进而合并呼吸衰竭。有研究表明缓解或阻止慢性 阻塞性肺病稳定期患者肺功能的下降与其营养状态直接相关心。同时维持体内微 量元素的正常水平意义重大，适当补充c o p d 患者微量元素，对其免疫功能和生活 质量的改善有重要意义他刳。 2 5 5 药物治疗 药物治疗在c o p d 缓解期治疗中起着很重要的积极作用，主要有以下几个方 贵阳中医学院硕士学位论文 面： 支气管舒张剂：支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减 少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控n o c o p d 症状的主要治疗 措施：吸入沙美特罗氟替卡松干粉能改善中重度c o f o 缓解期患者的症状评分和肺 功能乜3 1 ；氨茶碱治疗可缩短c o p d 急性加重期患者症状缓解所需时间，改善c o p d 缓解期肺功能，治疗期间茶碱血药浓度基本在话疗窗上下限范围内波动口4 1 ；联合 应用吸入型糖皮质激素和长效b 一受体激动剂使用于缓解期患者的治疗及预防， 对缓解症状和改善肺功能均能收到良好效果，且较单用长效6 一受体激动剂疗效 好2 钉 祛痰药：有研究表明汹1 祛痰药不宜长期使用，除少数痰液粘稠的患者获效 外，总的来说效果并非十分确切。 免疫调节剂：c o p d 是呼吸系统常见病，约2 5 一6 5 患者伴有营养不良的发生， 容易出现反复感染导致患者免疫功能下降，而免疫功能下降又会进一步导致感+ 染，从而造成患者反复就医，医疗费用增高。如乌体林斯能够增强c o p d 缓解期患 者的呼吸道防御功能，提高和恢复c o p d 患者的呼吸道抗病能力，是一种良好的免 疫增强剂乜7 1 ；卡介苗多糖核酸是一种良好的免疫调节剂，可使c o p d 急性发作次数 减少，提高了患者生活质量，延长生存期1 ， 2 5 6 物理因子与n p p v 疗法 ? 一 物理因子治疗可以提高机体的反应性，有消炎、脱敏、抑制细菌、祛痰、起 效快、副作用小及无痛苦等优点。徐少华等报道，超短波治疗可降低患者诱导痰 内中性粒细胞含量及比值，减轻中性粒细胞的气道浸润，改善局部气道炎症和通 气功能。用体外服肌起搏器( e d p ) n 4 0 h ：超低频电刺激腑神经，使脆肌有规律收 缩，以改善肺通气功能，但治疗时要持续较长疗程汹1 。孙瑜霞等m 3 报道，b i p a p 呼吸机可更有效纠正低氧血症，患者的肺功能明显改善。 2 5 7 疫苗 流感疫苗可减少c o p d 患者的严重程度和死亡率：已有多种疫苗可供临床选 用，包括多价肺炎球菌疫苗、流感疫苗和0 m 8 5 一b v ( b r o n c h o v a x o m ) 等。 2 5 8 外科治疗 对于内科治疗不能奏效的终木期c o p d 患者可手术治疗。 贵阳中医学院硕士学位论文 3 中医对冬病夏治及穴位贴敷的认识及现代应用 “冬病夏治”疗法是指利用夏天气温高，机体阳气充沛的有利时机，对冬季 好发或常于冬季加重的疾病采用扶正固本、截治病根的方法，来调节人体阴阳平 衡以治疗疾病。该疗法源于内经四气调神大论“圣人春夏养阳，秋冬养阴， 以从其根”。意思是春夏顺其生长之气即养阳，秋冬顺其收藏之气即养阴。“春夏 养阳”思想便是后来“冬病夏治的理论依据。现代临床上冬病夏治主要有穴位 贴敷、穴位注射、热敷、熏洗或几者联合使用的疗法。其中主要是以穴位贴敷疗 法最为多用。 穴位贴敷疗法是中医治疗疾病的一种外治方法，早在1 9 7 3 年湖南长沙马王 堆3 号汉墓出土的我国现存最早的医方专著五十二病方，有“虫元以蓟印 其中颠”的记载。在灵枢经脉篇记载：“足阳明之筋颏筋有寒，则急 引颊日移口，有热则筋缓，不胜收放僻，治之以马膏，膏其急者，以白酒和桂， 以涂其缓者”，开创了现代膏药之先河。经过上千年的发展，到清代时，“外 治之宗吴师机结合自己的临床经验，对外治法进行了系统的整理和理论探索， 著成理瀹骈文一书。书中每病治疗都以膏药敷贴为主，选择性地配以点、敷、 熨、沈、搐、擦等多种外治法，涉及病种广泛，把穴位贴敷疗法治疗疾病的范围 推及到内、外、妇、儿、皮肤、五官等科，指出“膏药能治病，无殊汤药，用之 得法，其响立应”，提出了“以膏统治百病 的论断。 现代研究多采取与其他治疗方法联合运用，并多于夏季对哮喘、慢性支气管 炎的治疗，也有较少关于c o p d 的治疗。如赵欲晓门采用中药外敷冬病夏治防治该 病每年于三伏天丌展此项疗法治疗慢性支气管炎已累计治疗6 0 0 0 余例，取得了较 好的疗效，随机抽选5 0 0 例，总有效率为9 4 。王文章等人口2 1 采用治疗组在卡介苗 素肌注基础上加用贴敷配合治疗该病患者1 7 9 例，结果显示治疗组与对照组疗效 差异有显著性；治疗组治疗后肺功能与治疗前比较差异亦有显著意义，而与对照 组治疗前后比较差异无显著性。另外妇科疾病方面对痛经的研究较多。如郑兆俭 等人1 采用针刺配合穴位贴敷治疗原发性痛经患者，结果表明治疗组的疗效、止 痛起效时间、维持时间、疼痛积分改善情况均优于对照组。蔡雪映等人口钔采用穴 位贴敷关元穴治疗原发性痛经1 0 4 例，结论显示穴位贴敷疗法治疗原发性痛经疗 效确切，且疗效优于针灸治疗，尤其适于气血瘀滞及寒湿凝滞之原发性痛经。 1 4 贵阳中医学院硕士学位论文 第二部分临床研究 l 研究内容和目的 采用前瞻性对照临床研究方法，将符合纳入标准的c o p d 缓解期辩证属“肺 肾气虚”患者纳入研究，并随机分为治疗组和对照组。对照组给予常规治疗( 参 照2 0 0 2 年中华医学会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南) ，治疗组在常规治疗的 基础上于2 0 0 8 年的三伏天( 7 月1 9 日川月1 8 同) 加予穴位贴敷，并于2 0 0 8 年 9 月一2 0 0 9 年5 月期间观察治疗前后两组患者的肺功能指标、体重指数、6 m i n 步行距离及患者治疗后症状改善程度及持续时间、再次急性发作次数、再次急性 发作治疗疗程情况。通过对穴位贴敷疗法治疗c o p d 缓解期属“肺肾气虚”患者 的疗效的研究，探讨穴位贴敷对c o p d 缓解期属“肺肾气虚”患者的治疗作用， 期能探讨出一种有效的治疗方法或思路，形成一个穴位贴敷技术临床操作指南或 规范。 ， 2 临床资料 2 1 病例来源 全部病例从贵阳中医一附院呼吸内科的住院病人和门诊病人中选取慢性阻 塞性肺疾病“肺肾气虚”患者。 2 2 病例诊断标准 2 2 1 西医诊断、分期及分级标准：( 参照中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性 肺疾病学组修订的慢性阻塞性肺疾病诊断指南( 2 0 0 7 年修订版) 及第6 版内 科学人民卫生出版社出版) 口引。 慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、胸闷等症状。 肺脏叩渗可呈过清音，两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻干性哕音， 两肺底或其他肺野可闻湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 有长期较大量吸烟史，职业性或环境有害物质接触史。 肺功能：吸入支气管舒张剂后f e v l f v c 7 0 。血气异常表现为轻、 中度低氧血症。血红蛋白及红细胞可增高。 胸部x 线征为肺过度充气，有时可见肺大疱形成。 以上以肺功能测定指标是诊断c o p d 的金标准，用支气管舒张剂后f e v l 贵阳中医学院硕士学位论文 f v c 7 0 可确定为不完全可逆性气流受限。 分期：c o p d 按临床表现可分为两期。本研究纳入病例为缓解期患者。 急性加重期：咳嗽咯痰症状加重，咯脓性痰，可伴有发热，白细胞计数增加， j 胸片见肺内有渗出性病灶。 缓解期：病情在一段时期内稳定，无或有轻度咳嗽，无脓性痰，肺部可无干 湿性哕音，胸片示肺内无渗出性病灶，外周血白细胞计数正常。 分级：本研究纳入病例为i i 级、i l l 级患者。 表2 慢阻肺( c o p d ) 严重程度分级表 分级 分级标准 i 级( 轻度) i i 级( 中度) i l l 级( 重度) i v 级( 极重) f e v i f v c 7 0 ，f e v 。8 0 预计值 f e v 。f v c 7 0 ，5 0 f e v - 8 0 9 6 预计值 f e v 。f v c 7 0 ，5 0 f e v 。 8 0 9 6 预计值 f e v ，f v c 7 0 ，f e v 。 7 0 。 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少 3 0 。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足3 0 。 3 5 统计处理 应用s p s s l 5 0 统计软件包，计量资料采用t 检验，以又s 表示：计数资料 采用x 2 检验：等级资料用r a d i t 检验。 4 观察结果 4 1 一般资料 在2 0 0 8 年就诊于我院门诊和病房的进行冬病夏治穴位贴敷治疗的3 0 0 例患 者中，随机收入符合诊断和辨证标准的c o p d 病例1 3 0 例，按简单随机原则分为 治疗组6 5 例，对照组6 5 例，在1 3 0 例病例中，失访4 例，未能坚持完成检查6 例，予以剔除，共1 2 0 例患者完成本研究。1 2 0 例病例中男性6 5 例，女性5 5 例： 1 9 贵阳中医学院硕士学位论文 年龄4 6 7 2 岁，病程最短者1 0 年，最长者1 8 年。经统计学处理，治疗组与对照 组资料无显著性差异( p o 0 5 ) ，具有可比性。 表4 两组病例性别构成比较 注：经t 检验，两纽病例之间在病程、年龄构成上无显菥性差异( p 0 0 5 ) 表6 两组病例临床严重程度分级构成比较 注：经x 2 检验，两组病例在临床严重程度分级构成上无显著性差异( p o 0 5 ) 4 2 治疗组和对照组总疗效判断比较 从表7 中可以知道治疗组总有效率为9 1 7 ，对照组总有效率