临床医学概要.ppt

再生障碍性贫血,aplasticamemia，AA,概念及分型,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。重型（SAA）非重型（NSAA）,病因,不明确1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B192、化学因素：抗生素，抗肿瘤，苯3、电离辐射4、遗传,发病机制,1.造血干祖细胞（种子）缺陷：CD34+细胞及CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少2.造血微环境（土壤）异常：骨髓“脂肪化”3.异常免疫（虫子）：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。（主要发病机制）,临床表现,贫血、出血、感染SAA：1.贫血：进行性加重2.感染：T39，以呼吸道感染最常见，G-，金葡菌，真菌，常合并败血症3.出血：皮肤、粘膜及内脏出血NSAA：1.贫血：慢性2.感染：较轻3.出血：较轻，以皮肤、粘膜出血为主,实验室检查,1、血象：重度全血细胞减少，红细胞、中性粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞正色素性贫血。2、骨髓象：肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查：有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、红系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增多。,3、骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组织增多。4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱，表现为CD4+:CD8+比值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增强。,再障骨髓象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞,诊断,1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高2、无肝、脾大3、骨髓多部位增生减低，骨髓小粒空虚，非造血细胞增多4、除外引起其他全血细胞减少的疾病5、一般抗贫血治疗无效,分型诊断,SAA-：AAA1、发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血2、血象具备下述三项中的两项：网织红细胞15109/L，中性粒细胞150ml/m2/h。碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。急性肾衰时按急性肾衰处理。,（五）维持营养：注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。,二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。1、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。,CR的概念：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。注：理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常标志消失。,2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。,化疗药物的分类及其功效,根据药物的来源和化学结构，分为烷化剂抗代谢药抗癌抗生素植物类激素类杂类。,烷化剂,可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA或蛋白质的亲核基团结合，以烷基取代这些基团的氢原子，使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。缺点：选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。代表药物为氮芥和环磷酰胺等。,环磷酰胺CTX,别名：环磷氮芥、癌得散用法：0.1g0.2g/日，疗程量10g15g。目前多提倡中等剂量间歇给药，0.6g1g/次，每57日1次，疗程和用量同上。,副作用,1、骨髓抑制，主要为白细胞减少。2、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻症状。3、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，静注大量后34小时即可出现。4、常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。5、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。6、偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。,抗代谢药,这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似，因而可以干扰细胞内关键生物分子形成，作用机制是阻断酶的激活。这类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸（RNA）合成或细胞其它活动。常用的抗代谢药物：6-巯基嘌呤,6-巯基嘌呤,片剂每片25mg；50mg；100mg。用法：每日1.5mg3mgkg，分23次口服，根据血象改变调整剂量，1疗程24月。禁忌：消化道反应及骨髓抑制。用药期间应严格检查血象。少数病人有肝功能损伤，皮疹及脱发。,羟基脲,常用剂量为/Kg副作用1、骨髓抑制，白细胞和血小板下降，停药周后可恢复。有时出现胃肠道反应。有人报告可引起睾丸萎缩及致畸胎作用。2、偶有脱发、皮疹等。,常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素一样，通常是一些真菌的产物，对细菌也有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素那样普遍用来抗感染。,抗癌抗生素,柔红霉素,本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌株，故亦名正定霉素。注射剂：10mg/支，20mg/支。用法用量：1mg/kg，5%葡萄糖液250ml稀释1小时内滴完，每日1次，连用5日。,1、骨髓抑制：白细胞下降在给药后24周达到最低点，血小板下降，尤以儿童明显。2、胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，口腔溃疡和肝功能障碍。3、心脏毒性：突发性心动过速，呼吸困难，心脏扩大，急性心力衰竭，肺水肿等，能迅速导致死亡。4、其他反应：部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等；漏出血管外时可致局部坏死。,副作用,植物抗癌药,此类药物由植物中提取，常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。,长春新碱,长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。,用法,成人剂量12mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年龄大于65岁者，最大每次1mg。儿童75gkg或2.0mg/m2,每周1次静脉注射或冲入。,副作用,1、神经系统毒性，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。2、骨髓抑制和消化道反应较轻。3、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。4、可见脱发，偶见血压的改变。,足叶乙甙,用法：静注或静滴：60100mg/m2，加等渗盐水500ml静滴，每日1次，连用35次，34周后重复用药。总剂量10002000mg。,副作用,1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少30分钟，否则易引起低血压。3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。,包括性激素，黄体激素和肾上腺皮质激素。,激素类,主要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物，如常用的左旋门冬酰胺酶(LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。,杂类,（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗：以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案：VCR2mg，1/w,VD2-3wpred1mg/kg/日，分次，po2-3w,VDP方案：V同前4WDDNR，30mg/m2/d隔周用3d4WP同前4WVDLP方案：V同前4WD同前4WL门冬酰胺酶10000u/d10d（19-28d）P同前4W,VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治：ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射,2、缓解后治疗：为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。HD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。,allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。复发的其它治疗：以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：,骨髓复发：原方案髓外复发：CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合CNS照射或鞘注。睾丸白血病：照射+全身化疗。,（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17,HA方案：国内常用H3-4mg/dVDd15或7Ara-c100mg/m2.dVDd17,预后,小儿ALL，WBC男性年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，预后不良。APL若避免早期死亡，则预后好。,慢性粒细胞白血病,概念,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。,临床表现和病程演变,发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：,一、CP（一）症状代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。,二、AP：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。,三、BP/BC：为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。急变机制尚不明。,实验室检查,一、CP（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。,二、鉴别诊断：ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应,治疗,原则：鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。,化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,（一）Hu首选，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。,（二）其它药物：Ara-c，靛玉红，马法兰等或联合化疗。,三、-干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫调节及癌基因调控等功能。用法：300500万u/m2.d或,37次/W。数月至数年，对WBC显著增多者并用Hu或L-Ara-c。,H,M,四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳性细胞增殖。,曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植为CML患者达到完全分子学缓解的目前惟一根治手段。伊马替尼的产生及临床实践，革命性改变了CML的治疗，大大提高了CML患者的生存期及生活质量，当然治疗的选择不仅仅是考虑医学因素，社会经济因素均应考虑。,规格】100mg*120粒/盒【价格】24500元/盒【生产厂家】瑞士诺华,格列卫剂量与用法开始剂量：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，本品的推荐剂量为0.6g/日，每日1次口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，只要有效，就应持续服用。,格列卫下列情况中必须调整剂量：如治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重水潴留），宜停药。如胆红质升高超过正常范围上限3倍或转氨酶升高超过正常范围上限5倍，宜停药。,印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib）【用法与用量】推荐剂量为250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同服。【规格】250mg/片30片/瓶有效期:2年【贮藏】30以下【生产商】印度NATCO【价格】1860元,五、AlloSCT：是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。,预后,化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。,【同步练习】,填空题1急性白血病可分为和两大类，急性非淋巴细胞白血病白血病共型，M3是型，M5是型。2急性白血病的主要表现有、。,3Auer小体的发现可排除。4可初步鉴别开急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。5急性非淋巴细胞白血病的化疗方案HA/DA中，H指，A指，D指。6白血病化疗时配合用别嘌呤醇以预防。,7慢性粒细胞白血病的突出临床体征；治疗慢性粒细胞白血病的首选药物为。病例分析1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白98g/L，白细胞1.9109/L，分类：中性粒细胞43%，淋巴细胞57%，未见幼稚细胞。血小板68109/L。,尿粪常规无异常。次日出现头痛、呕吐、行为异常，齿龈广泛持续渗血。头颅CT扫描示大脑额叶中部一3cm3cm血肿。复查血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8109/L，分类：早幼粒细胞占5%，血小板10109/L。立即给与地塞米松、止血药物、小剂量肝素及脱颅压治疗无效，病人很快进入昏迷，第三日死亡。,问题：1.该病人可能的诊断？2.解释疾病的发展与演变？3.处理上的失误？2患者，男，32岁。无意中发现左上腹包块1周。无乏力、消瘦、腹胀等。查体：胸骨中下段压痛阳性。脾明显肿大，I线15cm，II线19cm，III线5cm，质硬，无压痛。,血象血红蛋白145g/L，白细胞354109/L，分类：分叶33%，杆状23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒细胞5%，嗜碱粒细胞4%，淋巴细胞12%，未见幼稚细胞。血小板668109/L。可见3个有核红细胞，未见泪滴样红细胞。,骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒系为主,可见各阶段粒细胞，分类与周围血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒细胞浆中无中毒颗粒。红系轻度减少，各阶段比例及形态正常。全片可见巨核细胞30个，血小板不少。NAP（-），Ph染色体（+）。问题：1.该病人的诊断？2.治疗原则？,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,概念,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。,临床表现,老年，男女，多50岁起病：症状：体征：CT及B超：,实验室检查,一、血象：持续淋巴细胞增多。WBC10109/L，淋巴50%，绝对值5109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。,二、髓象：增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。,三、免疫分型：单克隆性。多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。,四、染色体：5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。,五、基因突变50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。,二、鉴别诊断：1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者