酸碱平衡紊乱及血气分析的阅读.ppt

酸碱平衡紊乱及血气分析的阅读,血气分析的快速阅读,2,2,一、酸碱平衡,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,血气分析的快速阅读,3,3,进食,图：酸碱的生成、缓冲与调节,排出(与尿液缓冲碱结合),血气分析的快速阅读,4,4,血气报告上的数值指标,血液酸碱度pH血液气体值pCO2pO2温度校正值pHpCO2pO2,氧状态SaO2P50酸碱状态HCO3-SBEABESBC,血气分析的快速阅读,5,5,酸碱失衡的类型,单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸,血气分析的快速阅读,6,血气分析结果反映的内容,酸碱平衡状况氧合功能,血气分析的快速阅读,7,酸碱平衡状况,酸碱平衡Acid-basebalance维持体液酸碱度相对稳定的过程。正常PH值7.35-7.45（7.40）,血气分析的快速阅读,8,酸、碱的来源,酸A）挥发酸糖、脂肪、蛋白质CO2(碳酸酐酶),CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,血气分析的快速阅读,9,酸、碱的来源,酸B）固定酸蛋白质硫酸、磷酸、尿酸糖甘油酸、丙酮酸、乳酸三梭酸脂肪-羟丁酸、乙酰乙酸,酵解,氧化,血气分析的快速阅读,10,酸、碱的来源,碱氨基酸氨食物柠檬酸盐苹果酸盐草酸盐,柠檬酸根苹果酸根草酸根,+,钠、钾等,酸,H+,HCO3-,碱性盐,排出,保留,血气分析的快速阅读,11,酸、碱的调节,缓冲系统H2CO3HCO3-+H+53H2PO4-HPO42-+H+5HPrPr-+H+7HHbHb-+H+35HHbO2HbO2-+H+,血气分析的快速阅读,12,酸、碱的调节,肺的调节CO2排出或中枢化学感受器外周化学感受器,血气分析的快速阅读,13,酸、碱的调节,肾的调节A近端肾小管泌氢保碱1.钠-氢反向转运体泌氢保碱,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,Na+,碳酸酐酶,血气分析的快速阅读,14,酸、碱的调节,肾的调节A近端肾小管泌氢保碱2.近端肾小管主动泌氢。3.泌NH3泌NH4+保碱。,血气分析的快速阅读,15,酸、碱的调节,肾的调节B远端肾单位集合管的泌氢、尿液酸化和HCO3-的重吸收。,血气分析的快速阅读,16,酸、碱的调节,组织细胞调节细胞内外离子交换H+K+H+Na+K+Na+,酸中毒时出现高钾,血气分析的快速阅读,17,常用监测指标,PH值与H+浓度有关,PH=PK+Ig【A-】/【HA】,PH=PK+Ig【HCO3-】/【H2CO3】,血气分析的快速阅读,18,常用监测指标,PH值正常范围7.357.45（7.40）PH7.45碱血症/碱中毒1、正常PH7.35-7.452、酸碱失衡的代偿期3.二重或多重酸碱失衡相抵消,血气分析的快速阅读,19,常用监测指标,PaCO2反映呼吸因素的重要指标，与有效通气量关系密切。正常值3346mmHg（40mmHg）大于46mmHg呼酸或代偿后的代碱小于33mmHg呼碱或代偿后的代酸,血气分析的快速阅读,20,常用监测指标,HCO3-反映代谢因素的指标（SB），受呼吸因素影响（AB）正常值22-27mmol/L（24mmol/L）SB代酸SB代碱AB=SBABSB合并呼酸（表明有CO2潴留）,血气分析的快速阅读,21,常用监测指标,BE（碱剩余）滴定全血标本至PH值7.40正常值-3+3mmol/L碱过多正值酸过多负值,反映代谢性因素的指标，但仍然受到PaCO2的影响，特别是慢性呼吸性酸中毒时。,血气分析的快速阅读,22,常用监测指标,AG（阴离子间隙）血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值。AGUAUCNa+UC=(HCO3-+CI-)+UAAGUAUC=Na+(HCO3-+CI-)正常值8-16mEq/LAG16mEq/L,磷酸盐、硫酸盐储溜，乳酸堆积，酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒。AG降低意义不大。,血气分析的快速阅读,23,酸碱失衡的分类,单纯性酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒二重或多重酸碱失衡,血气分析的快速阅读,24,代谢性酸中毒,原因：A、碱过少1.碱丢失腹泻、肠梗阻、肠道减压、肠瘘、胰瘘、小肠绒毛性腺瘤、利尿剂（碳酸酐酶抑制剂）、大面积烧伤等。2.HCO3-被稀释3.近端肾小管酸中毒,血气分析的快速阅读,25,代谢性酸中毒,原因：A、碱过少,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,原发减少,肺排出CO2增多,继发减少,直接丢失,血气分析的快速阅读,26,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多1、高AG型：乳酸酸中毒酮症酸中毒：糖尿病慢性肾衰中毒：水杨酸类，甘油乙睛、甲醇、副醛等。,血气分析的快速阅读,27,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,原发减少,肺排出CO2增多,继发减少,有机酸或氯增多使HCO3-排出增加。,血气分析的快速阅读,28,代谢性酸中毒,原因：C、高钾细胞内外K+H+交换，血浆中H+增多。,血气分析的快速阅读,29,代谢性酸中毒,代偿机制1.血液缓冲对作用2.肺（呼吸加深加快，排出CO2增加）10分钟出现、30分钟达代偿高峰。3.肾35天达代偿高峰。,血气分析的快速阅读,30,代谢性酸中毒,血气变化PH（代偿期正常）HCO3-（AB、SB）呼吸代偿结果ABSBBE正值加大PaCO2,血气分析的快速阅读,38,代谢性碱中毒,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,增多,肺排出CO2减少,继发增多,血气分析的快速阅读,39,代谢性碱中毒,对机体影响中枢：烦躁、意识障碍组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强抽搐：钙与蛋白结合增加，游离钙减少低钾：心律失常、软瘫,血气分析的快速阅读,40,代谢性碱中毒,治疗1.原发病的治疗2.NaCL、KCI的补充，严重者补充HCI3.精氨酸、赖氨酸4.CaCI25.乙酰唑胺（高钠、代碱）,重在预防,血气分析的快速阅读,41,呼吸性酸中毒,原因（CO2潴留）中枢、外周神经、肌肉、胸廓、呼吸道、肺等的病变。机械通气有效分钟通气量过小。,血气分析的快速阅读,42,呼吸性酸中毒,分类急性24小时,血气分析的快速阅读,43,呼吸性酸中毒,代偿缓冲系统肺：CO2增加刺激呼吸中枢，排除CO2增加。本身存在问题，代偿能力有限。肾：需要时间长。,血气分析的快速阅读,44,呼吸性酸中毒,血气结果PH代偿期正常PaCO2HCO3-（AB、SB）ABSBBE正值（肾脏代偿结果）,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,原发增加,继发增加,血气分析的快速阅读,45,呼吸性酸中毒,对机体的影响脑血流量增加头痛CO2麻醉肺性脑病H+心肌收缩力K+心律失常,血气分析的快速阅读,46,呼吸性酸中毒,治疗（增加通气量）1.原发病治疗（通畅气道：排痰、舌根后坠的处理）2.呼吸兴奋剂3.机械通气,血气分析的快速阅读,47,呼吸性碱中毒,原因（过度通气）低氧肺疾患中枢机械通气不当,血气分析的快速阅读,48,呼吸性碱中毒,分类急性24小时,血气分析的快速阅读,49,呼吸性碱中毒,代偿肺：呼吸变浅慢本身存在问题，代偿能力有限肾：时间较长。,血气分析的快速阅读,50,呼吸性碱中毒,对机体的影响眩晕意识障碍抽搐组织缺氧,血气分析的快速阅读,51,呼吸性碱中毒,治疗1.原发病治疗2.镇静3.面罩4.调整呼吸机参数,血气分析的快速阅读,52,代偿公式,代酸原发HCO3-代偿PaCO2公式PaCO2=1.2HCO3-2时限1224小时极限10mmHg,血气分析的快速阅读,53,代偿公式,代碱原发HCO3-代偿PaCO2公式PaCO2=0.7HCO3-5时限1224小时极限55mmHg,血气分析的快速阅读,54,代偿公式,呼酸原发PaCO2代偿HCO3-公式HCO3-=0.1PaCO21.5（急性）HCO3-=0.4PaCO23（慢性）时限急性数分钟、慢性35天极限急性30mmol/L慢性4245mmol/L,血气分析的快速阅读,55,代偿公式,呼碱原发PaCO2代偿HCO3-公式HCO3-=0.2PaCO22.5（急性）HCO3-=0.5PaCO22.5（慢性）时限急性数分钟、慢性35天极限急性18mmol/L慢性1215mmol/L,血气分析的快速阅读,56,酸碱平衡的综合判断,1.PH值,7.45,7.40,7.35,酸血症,碱血症,代偿期,失代偿期,失代偿期,血气分析的快速阅读,57,酸碱平衡的综合判断,2.PaCO2（mmHg）,35,40,45,酸,碱,呼吸因素,血气分析的快速阅读,58,酸碱平衡的综合判断,3.HCO3-（mmol/L）,27,24,22,酸,碱,代谢因素,血气分析的快速阅读,59,酸碱平衡的综合判断,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,血气分析的快速阅读,60,酸碱平衡的综合判断,4.判断原发因素A、2、3反向2、3中与1同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者混合因素(抵消)。B、2、3同向两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,血气分析的快速阅读,61,酸碱平衡的综合判断,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.30,70,30,血气分析的快速阅读,62,酸碱平衡的综合判断,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.36,20,34,血气分析的快速阅读,63,酸碱平衡的综合判断,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.15,60,15,血气分析的快速阅读,64,酸碱平衡的综合判断,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=Na+(HCO3-+CI-)AG升高时，肯定存在代酸。此时需计算校正后HCO3-校正后HCO3-实测HCO3-+（AG-12）,血气分析的快速阅读,65,酸碱平衡的综合判断,6.若原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史2）PH值变化急性PH0.08/10mmHgPCO2慢性PH0.03/10mmHgPCO2,血气分析的快速阅读,66,酸碱平衡的综合判断,6.若原发因素为呼吸B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。1）AG正常者，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。2）AG升高者，用校正后HCO3-与计算出的范围比较，得出是否为三重因素混合。,血气分析的快速阅读,67,酸碱平衡的综合判断,7.若原发因素为代谢A、AG正常者应用实测HCO3-计算PCO2代偿范围，得出是否合并呼吸因素。,血气分析的快速阅读,68,酸碱平衡的综合判断,7.若原发因素为代谢B、AG升高者（肯定存在AG增高型代酸）1.用校正后的HCO3-来判断是否合并代碱2.用实测HCO3-计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。,血气分析的快速阅读,69,实例分析1.,男性，23岁，糖尿病患者，“感冒”后自行停用“胰岛素”2天，纳差、恶心、呕吐伴意识模糊1天。生化：血糖22mmol/L，钠130mmol/L，氯80mmol/L血气：PH7.20、PaCO225mmHg、PaO268mmHg,(A-a)DO251mmHg、HCO3-10mmol/L,血气分析的快速阅读,70,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.20,25,10,实例分析1.,血气分析的快速阅读,71,4.判断原发因素2、3反向2、3中3与1同方向者为原发因素，所以原发因素为代谢。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,72,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=Na+(HCO3-+CI-)130-（10+80）40mEq/LAG16,肯定存在AG增高型代酸。此时需计算校正后HCO3-校正后HCO3-实测HCO3-+（AG-12）10（40-12）38mmol/L,实例分析1.,血气分析的快速阅读,73,7.原发因素为代谢且AG升高7.1.肯定存在AG增高型代酸；7.2.用校正后的HCO3-来判断是否合并代碱或其它代酸。校正后HCO3-38mmol/L27，存在代碱；,实例分析1.,血气分析的快速阅读,74,7.3.用实测HCO3-计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。PaCO2=1.2HCO3-21.2（24-10）214.818.8mmHg此时PaCO2应处于21.225.2mmHg代偿范围实际测定PaCO225mmHg处于上述代偿范围，不考虑合并呼吸因素。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,75,综合上述分析，例1患者为：AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,76,男性，24岁，箭毒中毒，全身紫绀。生化：钠138mmol/L，氯100mmol/L；血气：PH7.08、PaCO280mmHg、PaO237mmHg,(A-a)DO210mmHg、HCO3-26mmol/L,实例分析2.,血气分析的快速阅读,77,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,实例分析2.,血气分析的快速阅读,78,4.判断原发因素2、3反向2、3中2与1同方向,为原发因素，所以原发因素为呼吸。,实例分析2.,血气分析的快速阅读,79,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=Na+(HCO3-+CI-)138-（26+100）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析2.,血气分析的快速阅读,80,6.原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史：急性中毒2）PH值变化PCO2升高40mmHg，急性PH下降0.32，慢性0.12，实际PH下降0.32，结合病史，考虑为急性呼衰。急性PH0.08/10mmHgPCO2慢性PH0.03/10mmHgPCO2,实例分析2.,血气分析的快速阅读,81,B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。1）AG正常，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。HCO3-=0.1PaCO21.5（急性）0.1（80-40）1.52.55.5代偿范围26.529.5mmol/L实际HCO3-26mmol/L,基本处于代偿范围，不考虑代谢因素。,实例分析2.,血气分析的快速阅读,82,综合上述分析，例2为：急性呼吸性酸中毒,实例分析2.,血气分析的快速阅读,83,男性，79岁，COPD患者，呼吸困难、咳嗽、咳痰加重入院。生化：钠135mmol/L，氯93mmol/L；血气：PH7.21、PaCO275mmHg、PaO241mmHg,(A-a)DO212mmHg、HCO3-30mmol/L,实例分析3,血气分析的快速阅读,84,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.21,75,30,实例分析3,血气分析的快速阅读,85,4.判断原发因素2、3反向2、3中2与1同方向,为原发因素，所以原发因素为呼吸。,实例分析3.,血气分析的快速阅读,86,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=Na+(HCO3-+CI-)135-（30+93）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析3.,血气分析的快速阅读,87,6.原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史：COPD急性加重2）PH值变化PCO2升高35mmHg，急性PH下降0.28，慢性0.105，实际PH下降0.19，处于两者之间结合病史，考虑为慢性呼衰急性加重。急性PH0.08/10mmHgPCO2慢性PH0.03/10mmHgPCO2,实例分析3.,血气分析的快速阅读,88,B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。1）AG正常，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。HCO3-=0.4PaCO23（慢性）0.4（75-40）31117慢性代偿范围3541，实际HCO3-30mmol/L,患者为慢性呼衰急性加重，合并代酸。,实例分析3.,血气分析的快速阅读,89,综合上述分析，例3为：呼吸性酸中毒合并代酸,实例分析3,血气分析的快速阅读,90,例3患者，机械通气（FiO250）1小时后查血气分析：血气：PH：7.48、PaCO237mmHg、PaO2215mmHg,(A-a)DO295mmHg、HCO3-30mmol/L,实例分析3,血气分析的快速阅读,91,酸中毒碱中毒1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.48,37,30,实例分析3,血气分析的快速阅读,92,4.判断原发因素两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）；代碱合并呼碱,实例分析3.,血气分析的快速阅读,93,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=Na+(HCO3-+CI-)135-（30+93）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析3.,血气分析的快速阅读,94,综合上述分析，例3为：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒（机械通气较快排出CO2所致）,实例分析3.,血气分析的快速阅读,95,男性，73岁，COPD并感染，肺心病。生化：钠140mmol/L，氯80mmol/L；血气：PH7.33、PaCO270mmHg、PaO250mmHg,(A-a)DO212.5mmHg、HCO3-36mmol/L,实例分析4,血气分析