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腹部损伤,2/52,执业助理考纲要求,（二十九）腹部损伤1.概述（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）急救与治疗2.肝破裂（）诊断与鉴别诊断（）治疗3.脾破裂（）诊断与鉴别诊断（）治疗,3/52,第一节概述,范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,4/52,5/52,6/52,一、分类,闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。,7/52,贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性,病因及分类,8/52,二、病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变,9/52,自行车把综合征,左季肋区外伤脾破裂肠破裂腹膜后血肿,10/52,汽车方向盘伤,方向盘伤患者有的病情不典型，初期腹部体征表现不明显十二指肠、胰腺易损伤易漏诊,11/52,医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、手术,【,12/52,开放性损伤,闭合性损伤,易受损内脏顺序,肝脏,小肠,结肠,胃,大血管,脾脏,肾脏,小肠,肝脏,肠系膜,13/52,较少损伤损伤器官,胰腺,膈肌,十二指肠,直肠,14/52,三、病理与临床表现,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,15/52,实质性器官损伤（1）脾破裂最常见的腹部损伤。,16/52,（2）肝破裂,17/52,空腔脏器,小肠破裂,胃和十二指肠损伤,2、空腔器官损伤,18/52,19/52,病理（）,腹膜炎低血容量性休克1.空腔脏器破裂继发感染感染性休克2.实质脏器破裂出血出血性休克,考点记忆,20/52,四、诊断,受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤:有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。,21/52,诊断（总结）,确定是否存在内脏损伤,实质性脏器还是空腔脏器损伤,是何脏器损伤（决定手术切口）,是否有多发伤、联合伤、复合伤,诊断遇有困难的处理,？,22/52,1、有无内脏损伤,早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。,23/52,2、哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,24/52,3、有无复合伤,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,25/52,4、辅助检查,三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；超:实质脏器准确率在90%以上。CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,26/52,5、诊断性腹腔穿刺,诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,27/52,腹腔穿刺,28/52,腹腔灌洗,29/52,六、治疗,1.现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。,30/52,现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。,31/52,32/52,2、治疗注意事项,注意事项1）.判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要2）.边抢救、边问诊、边检查，诊断不明者需严密观察3）.边抗休克边手术，尤其是实质性脏器和血管伤患者4）.处理原则:先止血后修补，先重后轻；损伤控制性手术5）.手术探查要系统、细致，避免遗漏。,33/52,3、非手术治疗,）、适应证：（）暂无法确诊是否内脏损伤（）轻度实质性内脏损伤）、观察内容：生命体征、腹部情况、实验室检查、超、腹腔穿刺。,34/52,）、注意事项：（）不随便搬动伤者，（）不注射止痛剂（诊断明确者除外）（）不给饮食4）、治疗措施（）输血补液（）抗生素（）禁食、胃肠减压（）营养支持,考点记忆,35/52,4.确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,36/52,诊断性剖腹探查术指征,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,37/52,剖腹探查术注意事项,边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。处理原则:先止血后修补，先重后轻,38/52,剖腹探查的原则,1、首先全面探查，对伤情全面估计，然后按轻重缓急逐一处理；2、对探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口；3、先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；4、先处理危及生命的大出血，后处理一般性小出血；5、先处理腹腔内的出血，后处理腹膜后的出血；6、先处理污染重的穿破性损伤，后处理污染轻的；7、特别注意隐慝性损伤。,39/52,剖腹探查手术的原则,2019年12月8日星期日,40,第二节常见内脏损伤的处理原则,2019年12月8日星期日,41,脾破裂（splenicrupture),最易受损器官腹部闭合性损伤中40%50腹部开放性损伤中10%致伤原因脾区直接暴力（肋骨骨折、脾慢性病理改变）,脾脏,2019年12月8日星期日,42,脾破裂,损伤范围分型中央型脾破裂被膜下脾破裂真性脾破裂发生率约为85%延迟性脾破裂-造成大出血-常发生在伤后1-2周,包膜完整,2019年12月8日星期日,43,脾破裂,临床表现-Kehr征急性内出血急性失血性休克、死亡治疗一经诊断确立，紧急手术“抢救生命第一、保脾第二”脾脏功能全脾切除术后OPSI(overwhelmingpostsplenectomyinfection),2019年12月8日星期日,44,脾脏损伤程度分级标准-美国创伤外科学会(AAST),1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度1cm。2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%50%，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度13cm，但未伤及脾小梁血管。3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25%以上)失去血供。5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。,2019年12月8日星期日,45,脾脏损伤程度分级标准-中华外科学会脾外科学组及协作组,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,2019年12月8日星期日,46,脾破裂,2019年12月8日星期日,47,脾破裂,脾切除/脾部分切除术手术方式脾修补术脾移植术,2019年12月8日星期日,48,脾破裂,非手术治疗中央型或被膜下脾破裂无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定无腹膜炎体征或影像学证实为轻度损伤措施：严格卧床休息禁食水、输血、输液、止血镇痛抗菌药物监测B超,2019年12月8日星期日,49,肝破裂（liverrupture）,特点占腹部损伤15-20右肝多于左肝直接暴力或间接暴力慢性病变病理类型和临床表现与脾破裂相似,2019年12月8日星期日,50,肝破裂（liverrupture）,特有表现结构功能复杂，死亡率和并发症发生率高腹痛和腹膜刺激征较脾破裂明显呕血和黑便可转化为真性破裂易继发肝脓肿,2019年12月8日星期日,51,肝破裂,处理原则：紧急手术基本要求：彻底清创、严格止血、防止胆瘘、充分引流、处理其他合并伤,2019年12月8日星期日,52,肝破裂,剖腹探查：-肝门阻断（Pringle法）-判断损伤程度-清创后根据伤情具体处理表浅裂伤:缝合、电凝、压迫止血等深度裂伤:血管、胆管的处理,2019年12月8日星期日,53,肝破裂,单纯缝合修补术间断缝合修补肝动脉结扎术：手术方式有肝病者宜慎重肝切除术纱布块压迫填塞止血累及肝静脉或肝后下腔静脉的处理无论采用何种手术均应在创面和肝周充分引流！,2019年12月8日星期日,54,美国创伤外科协会,级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的1050。肝实质内血肿直径小于10cm。裂伤：肝实质裂伤深度13cm，长度小于10cm。级-血肿：位于被膜下，大于50肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。级-肝实质破裂累及2575的肝叶，或在单一肝叶内有13个Couinaud肝段受累。级-裂伤：实质破裂超过75肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。级-血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,2019年12月8日星期日,55,黄志强-肝外伤分级,级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,2019年12月8日星期日,56,单纯缝合修补术,2019年12月8日星期日,57,间断缝合修补,2019年12月8日星期日,58,创面和肝周充分引流,2019年12月8日星期日,59,肝破裂,预后：占腹部伤死亡的首位死亡率15-40%,2019年12月8日星期日,60,空腔脏器的损伤,发生率：30%损伤部位：主要发生在位置较固定部位：空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠腹部闭合性损伤很少累及胃及十二指肠,2019年12月8日星期日,61,空腔脏器的损伤,诊断：3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状：腹痛、轻度肌紧张、气腹征腹腔穿刺灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现处理：早期手术，预后和诊断及手术早晚相关损伤部位不同具体术式不同,2019年12月8日星期日,62,胃破裂（stomachrupture）,空腔脏器破裂症状和体征胃管引流物血性手术方式：胃修补术或胃大部切除术,2019年12月8日星期日,63,十二指肠损伤duodenalinjury,位于腹膜后、受伤机会少损伤多发生第二部和第三部早期症状、体征不明显常合并胰腺损伤胰液和胆汁进入腹腔腹部体征轻微而全身情况不断恶化,2019年12月8日星期日,64,十二指肠损伤duodenalinjury,治疗原则-早期手术处理方法：缝合修补第二段损伤，加胆总管切开引流术无法修补，胃空肠吻合术十二指肠憩室化手术十二指肠空肠Roux-en-Y术以上方法均行减压术以及胆囊造瘘，减少并发症,2019年12月8日星期日,65,十二指肠憩室化手术,2019年12月8日星期日,66,小肠损伤（smallintestinerupture),受伤机会较大早期可有腹膜炎，可有气腹手术方式：简单修补或部分小肠切除吻合术(间断横向缝合）,2019年12月8日星期日,67,结肠损伤（colonrupture),发病率比小肠低、多为单发穿孔感染常为致命威胁为间位器官，损伤隐蔽、易漏诊主要表现腹膜炎出现晚易引起严重的腹膜后感染,2019年12月8日星期日,68,结肠损伤（colonrupture),治疗：预后取决于早期手术与否右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口手术方式肠外置术直肠中上段：修补乙状结肠造口直肠下段：引流乙状结肠造口,结肠损伤3次手术教训分析,病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。,70/52,分析:,本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。,71/52,分析:,(2)再次手术的失误:术