阳明病辨证论治.ppt

第三章阳明病辨证论治,概论第一节阳明病辨证纲要第二节阳明病本证第三节阳明病变证,概论,一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血,生理功能、生理特点,胃：脾胃者，仓廪之官，五味出焉素问主受纳与腐熟水谷；主通降喜润恶燥，以降为顺,大肠：大肠者，传道之官，变化出焉素问主传导糟粕；吸收津液以通为用，以降为顺,六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。阳明常多气多血,足阳明胃经,手阳明大肠经,概论,一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血2.阳明病：外感病过程中，邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段。性质多属里、实、热证。,二、阳明病病因病机,1.他经传来：太阳病、少阳病失治误治，伤津化燥；三阴病寒证阳复太过，或热化证伤津化燥2.阳明自病：素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感,三、阳明病分类,阳明病本证,阳明热证,阳明实证,阳明寒证,阳明虚证,阳明病变证,发黄证,血热证,三、阳明病分类,无形之邪热弥漫充斥全身,热与肠中之糟粕相结,阳明热证,辛寒清热,逐渐内敛聚于胃肠,阳明实证,承气汤证,白虎汤证,苦寒泄热（通腑）,阳明病,热,无形、充斥,与肠中糟粕互结,与湿邪互结,入于血分,与肠宿瘀互结,四、阳明病治法,阳明病本证,阳明热证,阳明实证,阳明寒证,阳明虚证,阳明病变证,发黄证,血热证,阳明虚证,清法,下法,温胃降逆,润法,清热利湿于寒湿中求之,凉血散血破血逐瘀,五、阳明病预后,1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治,上迫肺脏,下劫肝肾,2.阳明病过用清下：传为太阴,第一节阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲二、阳明病病因病机三、阳明病脉证,一、阳明病提纲,原文180条阳明之为病，胃家实是也。讲析,胃家实,胃家：胃与小肠、大肠,实：邪气盛实,实热证（阳明热证）,腑实证（阳明实证）,无形之邪热弥漫充斥全身,热与肠中之糟粕相结,阳明热证,热邪逐渐内敛聚于胃肠,阳明实证,承气汤证,白虎汤证,余无言：“胃家实”之“实”字，约有二义，食物积滞而实者，实也；表热传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证；热入而实者，是为白虎汤证。（伤寒论新义阳明篇）,一、阳明病提纲,二、阳明病病因病机,原文179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。讲析阳明病的成因及邪入阳明的证候表现。,少阳病,太阳病,津伤化燥表邪化热入里热入阳明,太阳阳明,发汗,下、利小便,津伤化燥热入阳明,少阳阳明,外邪,正阳阳明,阳明热盛,脾约,汗,二、阳明病病因病机,利小便,素体阳盛，或有宿食,燥热之邪,燥烦实大便难,胃家实,阳明病,津伤燥热,伤寒转属阳明的征兆,原文185条本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。原文188条伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。,讲析,伤寒,濈然微汗出,阳明病,三、阳明病脉证,原文（182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。（183）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（184）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（186）伤寒三日，阳明脉大。,三、阳明病脉证,讲析,阳明病（外证）,身热,汗自出,不恶寒，反恶热,脉大,+身热，恶寒,+身热，反喜热,+身不热，畏寒怕冷,+身热，不恶寒反恶热,三、阳明病脉证,讲析,陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。”（陈亦人伤寒论译释上海科技出版社，1992）阳明受邪之初，邪尚在经，阳气被伤，温煦失司，故始见恶寒，继则邪归于胃腑，从热化燥，燥热内盛，故恶寒必自罢，而见不恶寒反恶热，这就是阳明病的特征。,阳明表证：素问热论“伤寒一日，二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”,阳明表证的治疗,？,三、阳明病脉证,讲析,阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从热从燥而化，因燥成实，好象五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一旦邪气从热从燥而化，进而成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，又怎能传至它经？故言“无所复传”。,阳明病原文,第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。第180条：阳明之为病，胃家实是也。第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。,阳明病原文,第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。第183条：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。第184条：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自上，此为阳明病也。,阳明病原文,第185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。第186条：伤寒三日，阳明脉大。第187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阳。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。第188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。第189条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。,第二节阳明病本证,一、阳明病热证二、阳明病实证三、阳明病寒证四、阳明病虚证,一、阳明病热证,（一）白虎汤证（二）白虎加人参汤证（三）栀子豉汤证（四）猪苓汤证,（一）白虎汤证,原文176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。219条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之，则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。提要此两条论阳明白虎汤证的证治。,外邪侵袭,伤寒,证候表现：,脉浮滑,浮,滑,里有热,里热外达于表,里有邪热炽盛充斥表里表里俱热,白虎汤,（一）白虎汤证,第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。,身热，汗自出，不恶寒反恶热,三阳合病腹满，身重，难以转侧口不仁，面垢谵语，遗尿自汗出,（一）白虎汤证,辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等；若重者，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，自汗出，或厥，脉浮滑；但无阳明里实病机：无形邪热炽盛，充斥表里治法：辛寒清热方药：白虎汤,（一）白虎汤证,白虎汤方,知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,（二）白虎加人参汤证,原文168条：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。讲析此4条论述白虎加人参汤证的证治。,（二）白虎加人参汤证,证候表现：在白虎汤证（热结在里，表里俱热）基础上以口渴，饮不解渴为突出表现，或伴见时时恶风，背微恶寒，脉洪大。病机：无形邪热炽盛，津气损伤严重。治法：清热益气生津方药：白虎汤+人参（党参）,郑某某，女，26岁。住院号5469。,患者因孕9月，腹痛7小时入院。于当日下午行子宫下段剖宫产，产后母子平安。患者于次日夜间，突然发热，体温升至404，自觉无特殊不适，精神尚可。查血RtDC：WBC13700，N90，L10。拟诊产后感染。用抗菌素治疗一周无效。体温持续在3940。故请中医会诊。刻诊病人：精神萎顿，乳汁尚多，胃纳不贪，身大热，汗出热不退，大便隔日一行，小溲短赤。苔薄黄少、质红前光，脉细数。考虑患者剖腹产后气血两亏，虽有大热，不敢贸用苦寒直折。遂仿青蒿鳖甲之意，服药二剂，热仍不退。二诊时患者：面色潮红，壮热汗多，自述口干、纳差、夜寐不实。苔脉同前。,细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去，正气难安。故改用白虎加人参汤。药用：党参25g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生甘草6g，败酱草15g，连翘10g，陈皮5g。2剂。服药当天下午体温开始下降，2剂后体温降至39以下，最低时为37。原方继服三剂，体温降至37左右。后原方出入调治二用出院。,郑某某，女，26岁。住院号5469。,王某，男，36岁，建筑工人。,1978年7月20日诊。酷夏烈日中作业，卒然昏不知人，高热气粗如喘。大汗而足冷，牙关紧闭，不抽搐，工友即予捏刺人中，15分钟后牙关紧闭已松，然高热不退，神志昏糊，不语，气息粗喘，汗出较多，口唇干燥，舌红、苔薄黄少津，脉数大而重按无力。,辨证为暑天炎热，在外作业，暑热内迫，燔灼阳明，闭窍耗液。故投白虎加人参汤以清暑泄热，益气生津。处方：西洋参10g，生石膏(先煎)80g，肥知母15g，粳米30g，甘草6g，水煎服。另灌服安宫牛黄丸1粒。1剂后身凉、脉静、汗止、神清，然频欲饮水，原方再投1剂而愈。,王某，男，36岁，建筑工人。,（三）栀子豉汤证,原文221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。提要此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。,栀子豉汤证,辨证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。病机：热扰胸膈。治法：清宣郁热，方用栀子豉汤。,（四）猪苓汤证,原文223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。提要此二条是承接221条、222条而来。阳明热证误下，可能产生不同的转归和变化，其中之一即：热入下焦，津液受伤，水气不利,分析,“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”1.下后，邪热仍炽，津气损伤严重。邪热尚存脉浮，发热津、气受伤渴欲饮水，小便不利,渴欲饮水数升，喜饮,小便短赤,白虎加人参汤,（四）猪苓汤证,2.下后，邪热留存，水气不利，蓄于下焦。邪热尚存脉浮，发热水气不利，蓄于下焦渴欲饮水，小便不利,渴欲饮水，但饮不多,小便短少或小便不畅,茯苓、猪苓、泽泻：甘淡渗泄以利水滑石：既清热又利水阿胶：本有津伤，防止利小便更伤阴,（四）猪苓汤证,病因病机：阴伤有热，水气不利治法：清热利水，兼以滋阴方药：猪苓汤茯苓、猪苓、泽泻滑石阿胶,汤证辨析,柯韵伯：阳明起手三法,第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。,柯韵伯：阳明起手三法,热郁上焦：清宣郁热栀子豉汤热炽中焦：清散邪热白虎汤热陷下焦：清利水热猪苓汤,二、阳明病实证,（一）承气汤证（二）麻子仁丸证（三）润导法（四）下法辨证（五）下法禁例,（一）承气汤证,1.调胃承气汤证2小承气汤证3大承气汤证,刘渡舟：伤寒论诠解阳明篇,调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为缓下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则以痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。,调胃承气汤证,阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）,小承气汤证,阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）,大承气汤证,阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）,大承气汤证,病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）,大承气汤证,汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤（252）,三承气汤证的比较,三承气汤证的比较,三承气汤证的比较,1.调胃承气汤证,原文第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。原文第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。原文第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,调胃承气汤证辨证提要,辨证要点：蒸蒸发热，心烦，腹胀满，或大便不通病机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚治法：泻热和胃，润燥软坚方药：调胃承气汤,调胃承气汤方,大黄四两（清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火一二沸，温顿服之，以调胃气。,调胃承气汤中甘草的作用,王晋三绛雪园古方选注说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中，实为中的之言。,调胃承气汤的服用方法,一、“少少温服之”，用于阳复太过致胃热谵语者，取其泻热之功，见于太阳病篇29条：（作甘草干姜汤与之，以复其阳。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。）二、“温顿服之”，取其攻下之力，用于阳明病实证，见于阳明病篇207条。,2.小承气汤证,原文第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。原文第214条：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。原文第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。,“盖水谷入胃，其清者为津，粗者成渣，津液之涌而外泄者则为汗，潴而下利者为小便，故汗与小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少者，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出可知也。”（方有执伤寒论条辨）,水液排出（津液损伤）主要途径,小承气汤证辨证提要,辨证要点：大便硬，潮热，谵语，烦，脉滑而疾。（腹大满，下利）病机：热实内结，腑气不通治法：泻热通便，消滞除满方药：小承气汤,小承气汤方,大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。,关于小承气汤,大黄：苦寒，泻热去实、推陈致新厚朴：苦辛而温，行气除满枳实：苦而微寒，理气消痞本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气为弱，但通腑之力又较调胃承气为强。但所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气扬，因此名曰小承气。,三药合用通便导滞,柯韵伯：小承气汤,伤寒来苏集：“大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。小承气三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。,曹颖甫：关于柯氏“气药为臣”之说,经方实验录：“谓之曰气，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者燥矢与肠壁几密合无间，硝、黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去。”,3大承气汤证,（1）燥屎（238、239、215、241、212、220条）热结旁流（242条）（2）三急下证（252、253、254条）,如何诊断内有燥屎？,一、主证（1）不大便五六日以上（2）潮热（微热）（3）谵语（烦躁）,可均备或其中之一,二、兼证（1）腹满痛或绕脐痛（2）不能食，微喘直视，喘冒不能卧（3）手足漐漐汗出或濈然汗出（4）独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安（5）脉沉实有力,3大承气汤证,【原文】（238）阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（239）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（215）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。,3大承气汤证,【原文】（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（242）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（212）伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。,3大承气汤证,【原文】（217）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（220）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。,阳明三急下证,目的：燥屎尚未形成，或形成之初，但阴液有将竭之趋势，宜大承气汤急下存阴。,3大承气汤证,【原文】（252）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（253）阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（254）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（255）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。,大承气汤证辨证提要,辨证要点：大便难，大便硬，有燥屎，不大便，大便乍难乍易，自利清水，色纯青；腹胀，腹满，绕脐痛；腹满痛，腹满不减，减不足言；日晡所发潮热；汗多，手足濈然汗出，手足漐漐汗出谵语，微烦，心中懊憹而烦，烦不解，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安；身重，短气而喘，微喘直视，喘冒不能卧；目中不了了，睛不和脉实；脉迟，脉滑而数病机：里热结实，燥屎内阻，腑气不通治法：峻下热实，荡涤燥结方药：大承气汤,大承气汤方,大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。,关于大承气汤,大黄：苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝：咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。枳实：辛而微寒，理气消痞。厚朴：苦辛而温，利气消满。,四味相合攻下实热荡涤燥结,峻剂,柯韵伯：关于大、小承气汤,伤寒来苏集中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”,案一,田某，男，49岁。2019年10月因“腹痛、呕吐，肛门停止排便排气1天”入院。患者于1天前无明显诱因地出现腹痛，脐周疼痛，呈阵发性绞痛，伴有肠鸣，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，同时肛门停止排便排气，于我院门诊就诊，X线腹部透视提示：中上腹部肠腔内充气，可见多个液平。考虑为急性完全性肠梗阻，建议外科手术治疗。,案一,患者惧怕手术治疗，来我科求诊，服中药治疗。查：体温37，脉搏100次分，血压1268KPa。急性痛苦面容，腹隆起，腹肌紧张，脐周可见肠型，压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质红，苔黄厚，脉细数。,立即予常规基础治疗：纠正水盐电解质平衡、抗炎、支持及胃肠减压处理，同时予中药治疗。方药为：生大黄、枳实、厚朴、桃仁各15g，藿香、红花、芒硝、炙甘草各10g。急水煎后，将中药汤剂从胃管内分二次注入（两次间隔为半至1小时），注入后，关闭胃管23小时，每6小时一次。三次治疗后，患者即肛门排气，腹痛减轻，随后大便三次，质稀，诸症大减，遂撤除胃肠减压、同时减生大黄、芒硝量，守方3剂，痊愈出院。,按：肠梗阻属中医的“关格”、“肠结”等病症的范畴。医贯云：“关者下不得出也，格者上不得入也”、“关格者，忽然而来，乃暴病也，渴饮水浆，少倾即吐，又饮又吐”其病是由于饮食失节，寒凝热郁，湿邪浊邪，气血瘀滞，或蛔虫集聚等因素致使肠管功能紊乱，通降失常，腑气壅塞所致。“六腑以通为用，以降为顺”，故治疗上采用“通里攻下”之法。大承气汤方中大黄为君，荡涤肠腑，泄热通便，泻下祛瘀；芒硝助大黄泻热通便，软坚消积；厚朴、枳实行气导滞，消痞除胀为辅，共奏泻下通便、直通肠腑之功。,按：现代临床研究已表明：大承气汤能够直接增强肠管平滑肌细胞的兴奋性，从而加强胃蠕动及张力，增加胃肠道血流量，消除自由基，降低血糖稠度和酸溶性蛋白含量以及减弱血管活性肽的作用，后者是一种抑制胃肠蠕动、张力的抑制剂，从而使梗阻缓解。湿重者，可加藿香、佩兰；瘀血重者，可加桃仁、红花。但必须注意大承气汤作用强、性猛，临床运用当中病即止，以免损伤正气。同时还必须注意严密观察病情变化，做好术前准备，如中药保守治疗1224小时，或经三次以上攻下治疗仍不能奏效者，要考虑手术治疗。（王拥军.肠梗阻治验3例.四川中医；2019，19（9）：37）,陆某，男，10岁，学生1990年8月26日就诊。患者发热3天，体温持续39以上，头痛面红，腹部硬满疼痛，大便秘结，四日未行、小溲黄赤。舌红，苔黄厚燥裂，脉实沉数。实验室检查血白细胞总数及分类、胸透、肝功能均未见异常。,案二,辨证为外邪入里，邪结肠腑，腑热熏蒸所致。治拟峻下热结，通腑泻热。方选大承气汤：生大黄5g（后入）、枳实5g、厚朴5g，玄明粉3g（烊冲）。1剂，水煎500ml，分2次灌肠，每次保留30分钟。药后大便通调，泻下燥粪4次后，身热渐降，疾病告愈。,按：伤寒论曰：“伤寒不大便六七日，头痛而热者，大承气汤。”本案高热系阳明府实，腑热充斥所致，非苦寒峻下，则邪热无下泻外出之机，故用大承气汤灌肠，急下热结、燥屎下行，邪热外泻，高热即退。（黄坚.大承气汤灌肠治验.江苏中医；2019，18（12）：27）,案三,陈某，女，73岁，农民。1991年9月20日就诊。患者头痛5天，由轻转重，掣痛如裂，口中热臭，耳鸣，纳减，腹部胀满而痛，大便秘结，5日未行，舌红、苔黄厚而燥。脉沉弦。血压128kPa。,辨证为燥屎内结，肠道不畅，腑气不得通降下行，浊气上逆，塞遏清空所致。治拟攻下通便，降气下行。方用大承气汤：生大黄10g（后入）、江枳实10g、川厚朴10g、玄明粉10g（烊冲）。1剂，水煎1000ml，分2次灌肠，每次保留30分钟。药后大便遂下、排出燥粪23次，头痛渐解而消。,按：素问通评虚实论云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”本案头痛，究其病机，实乃阳明腑实，府气上冲巅顶引起。阳明之邪，仍须借阳明为出路，所以用大承气汤酒肠攻下，肠府通调，浊气下降，清气始升，气机升降有常，头痛则止。（黄坚.大承气汤灌肠治验.江苏中医；2019，18（12）：27）,案四,任某，男，53岁，高级工程师，199l年6月11日初诊。七年来常胸闷，气短，稍劳心慌，甚贴心区刺痛，每服消心痛、心宝、静滴丹参液等可暂时缓解，近因用脑过度，复因情志不遂，致病情加重，如前法治疗无明显效果，一中医予“益气养阴，活血化痰”法，服药多剂亦无明显效果，特求诊于笔者。,案四,刻诊：心痛彻背，如揪如刺，伴胸中憋闷，腹满胀痛，纳呆口苦，心烦气急，大便硬，五日未解，舌质暗红，苔黄厚乏津，舌中有黑刺，脉沉弦结代，心率80次/分，心律不齐，血压18.7/10.7kPa，腹部可触及肠型，扇形B超查示：心肌缺血性改变。,患者大便干燥，五日不通，加之腹满胀痛苔黄且厚，可知燥屎内结，阳明腑实。由于阳明腑实，脾胃之气难得升降，浊气上逆，壅遏于胸，心气被因，心血瘀阻，故胸闷、憋气，心区绞痛。可见本案病痛在上（心绞痛为主），而病机在下，显系阳明腑实所致；急当通腑导下为治方以大承气汤加味：大黄15g，厚朴9g，枳实13g，二丑9g，槟榔9g，杏仁9g，栀子9g，芒硝9g（冲），甘草6g，2剂水煎服。,6月14日二诊：上药1剂，腹中雷鸣，矢气频传，继排硬球样粪便十数枚，又剂，大便稀溏，日泻数次，腹满胀痛渐失，心区绞痛，随之明显减轻。现疲乏力，气短，知饥欲食，周身濈然汗出，舌红、苔薄黄少津，脉弦缓结代。腑气既通，虚象显露，当以益气养阴，健脾和胃为治。处方：太子参13g，天冬15g，五味子9g，云苓30g，炒枣仁15g，杞果13g，川贝10g，砂仁10g，白芍30g，大枣3枚，炙草6g，续服5剂，胀消痛失，精神复常。,按：本案患者有明确的冠心病史。因用脑过度，劳伤心脾，复因情志不遂，气机内郁，脾不转输，肠失传导，糟粕停滞，腑气不通，气逆于胸，心气痹阻，故而诱发心绞痛。其病机为“燥屎停滞，阳明腑实，下实上虚，心气痹阻”。阳明者，心之子也。内经曰，“实则泻其子”，伤寒论第322条曰：“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”谨遵古训，大胆选用大承气汤，荡涤积滞，通腑泻实，使腑气通降，子和母安，心气得以直通，心绞痛随之而愈。（乔保钧.大承气汤为主治愈心绞痛急症二例.河南中医；1993，13（3）：118）,二、阳明病实证,（一）承气汤证（二）麻子仁丸证（三）润导法（四）下法辨证（五）下法禁例,（二）麻子仁丸证,原文247条趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。提要脾约证的证治。讲析,麻子仁丸,麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。李时珍说：“梧桐处处有之。子大如胡椒，其皮皱。”,麻仁软胶囊,服用方法：口服,一次3-4粒,一日2次,火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实（炒）、厚朴（姜制）、白芍（炒）。辅料为棕榈油、氢化棕榈油、蜂蜡、磷脂、色拉油。,（三）润导法,原文233条阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。提要津伤便硬自欲大便时的外导法。讲析,润导法,蜜煎导方：食蜜七合上一味。于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。土瓜根方（附方佚）猪胆汁方（附方）大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。,附：美容药方,土瓜根方,案例,孙某，男，3岁。经常三四日不大便，大便时也十分困难，若欲便不能时，患儿急躁，头汗出，在地上蹦跳哭闹不止。1971年秋，先用少量牛黄解毒丸，服后能通一次干屎，但不服药时，仍三四日不大便。,根据伤寒论233条，遂用蜂蜜若干，放于铜器内，微火煎，凝如饴状，搅之勿令焦着，等待可成丸时，用手捻作挺，令头锐，大如指长，当温时作，纳谷道中。五分钟后，放屁不断，然后大便小半碗。用此方后，大便半月未干。又大便干时，复用此法，共用三次而愈。,案例,下法辨证,原文251条得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。,提要下法的谨慎使用,讲析,1、对“硬”、“溏”的理解,下法辨证,原文203条阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。,提要论述阳明病中辨小便以测大便的方法,讲析,1、阳明病重发汗病差的机理,2、大便欲通的表现,下法禁例,原文204条伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。,原文205条阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。,原文206条阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。,下法禁例,邪结偏高,心下硬满,呕多,病位在表、病在少阳、阳明热在上焦,阳明病,面合色赤,邪郁经表,禁下,下法禁例,原文189条阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。,提要阳明病兼表邪未解者禁下,讲析,1、对“阳明中风”如何理解？,2、如何治疗？,下法禁例,原文204条阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以人本虚，攻其热必哕。,提要胃中虚冷者禁下,讲析,1、“不能食”的机理,三、阳明病寒证（吴茱萸汤证）,原文243条食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。提要阳明中寒欲呕的辨治。讲析,辨证提要辨证要点：不能食，食即呕吐，呕吐物无酸府之气味，或呕吐痰涎清水，或伴有胃脘疼痛不适，喜温喜按，甚则手足厥冷病机：胃阳不足，浊阴上逆。治法：温中散寒，和胃降逆。方药：吴茱萸汤,四、阳明病虚证,原文196条阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。提要阳明病热伤津气的表现。讲析,第三节阳明病变证,一、发黄证二、血热证,湿热发黄,病机：阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结辨证要点：小便不利，但头汗出、身无汗，身黄如橘子色，腹满，渴饮水浆，心中懊憹治法：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤,湿热发黄,小便不利：,但头汗出、身无汗：,身黄如橘子色：,腹满：,渴饮水浆：,心中懊憹：,湿热互结，热邪因受湿邪牵制