（交通运输工程专业论文）延吉车务段行车事故人因控制与安全管理体制研究.pdf

中文摘要 摘要：“4 2 8 ”事故的发生引发了铁路管理者对安全管理的大范围思考，我 们清楚地看到，全路改革不断深化、发展不断加快以及铁路安全管理工作向规范 化、科学化不断迈进，但是铁路的运输安全状况并不十分稳定，直接影响了铁路 的经济效益和社会效益。 随着“科学发展观 被写入党章，构建和谐社会的进程不断加深，“人的 因素不断得到重视与深入研究。本文通过对沈阳铁路局及延吉车务段一段时期以 来发生的事故进行整理分析，充分考虑现行安全管理制度与管理方法对安全形势 的影响，运用安全心理学原理，对人的安全心理、人的安全行为以及人的可靠性 进行了系统分析，分析了铁路人因事故的影响因素，提出了铁路运输生产中人为 因素的预测与评价方法，在实施操作可靠性评价的基础上，得出了铁路运输生产 中人因事故的控制对策，并在对延吉车务段现行安全管理体制利弊分析中，阐述 了对安全管理体制进行改进的建议。 通过本文的论述，也期待铁路安全管理不断重视人因的重要性，用“和谐” 的管理方法和“科学的管理措施建立安全控制运行机制，防止人因问题的不断 产生，保障铁路行车安全和人身安全。 关键词：铁路行车；人因事故；因素；控制对策；安全管理体制 a bs t r a c t a b s t r a c t ：”4 2 8 ”i n c i d e n tt o o kp l a c eo f ft h er a i l w a ym a n a g e r so ft h es a f e t y m a n a g e m e n to fa r g e - s c a l et h i n k i n g , w ed e a r l ys e et h a tt h ew h o l ew a yw i mt h e d e e p e n i n go fr e f o r m ，a sw e l l a sa c c e l e r a t i n gt h ed e v e l o p m e n to fr a i l w a ys a f e t y m a n a g e m e n tt ot h et a n d a r d i z e da n ds c i e n t i f i ct r e n d ，b u tt h er a i l w a yt r a n s p o r ts e c u r i t y s i t u a t i o ni sn o tv e r ys t a b l e ，h a sad i r e c ti m p a c to nt h er a i l w a y se c o n o m i ca n ds o c i a l b e n e f i t s w i t ht h e s c i e n t i f i cc o n c e p to fd e v e l o p m e n t ”i n t ot h ep a r t yc o n s t i t u t i o na n dt h e p r o c e s so fb u i l d i n gah a r m o n i o u ss o c i e t yd e e p e n e d ，h u m a n ”f a c t o rh a sb e e na n i n d e p t hs t u d ya n da t t e n t i o n t h r o u g ht h es h e n y a n gr a i l r o a db u r e a ua n dy a n j it r a i n o p e r a t i o nd e p o tf o rap e r i o do ft i m es i n c et h ei n c i d e n to c c u r r e da n da n a l y z e d ，t a k ef u l l a c c o u n to ft h ec u r r e n ts e c u r i t ym a n a g e m e n ts y s t e ma n dm a n a g e m e n to ft h es e c u r i t y s i t u a t i o n ，t h eu s eo fp s y c h o l o g i c a lp r i n c i p l e so fs e c u r i t y , h u m a ns e c u r i t yo nt h e p s y c h o l o g yo ft h ep e o p l es e c u r i t y , 弱w e l la st h er e l i a b i l i t yo ft h ep e o p l eh a das y s t e m a n a l y s i s ，a l la n a l y s i so fr a i l w a ya c c i d e n t sa sar e s u l to ft h ei m p a c to ff a c t o r st h a tr a i l t r a n s p o r ti nt h ep r o d u c t i o no fm a n - m a d ea n dt h ef o r e c a s te v a l u a t i o nm e t h o d si nt h e i m p l e m e n t a t i o no ft h eo p e r a t i o nr e l i a b i l i t yo ft h ee v a l u a t i o no nt h eb a s i so ft h er a i l w a y r e a c h e dt r a n s p o r ta c c i d e n t s 舔ar e s u l to fh u m a n p r o d u c t i o nc o n t r o lm e a s u r e si ny a n j i t r a i no p e r a t i o nd e p o to ft h ee x i s t i n gs e c u r i t ym a n a g e m e n ts y s t e mi nt h ea n a l y s i so ft h e p r o sa n dc o n so nt h es a f e t ym a n a g e m e n ts y s t e mt oi m p r o v e i nt h i sp a p e r , t h r o u g ht h ee x p o s i t i o n ，b u ta l s ot h es a f e t yo f t h e r a i l w a ym a n a g e m e n t c o n t i n u i n gi m p o r t a n c e 嬲ar e s u l to ft h ei m p o r t a n c eo f ”h a r m o n y o fm a n a g e m e n ta n d ”s c i e n t i f i c ”m e a s u r e st oe s t a b l i s hs e c u r i t yc o n t r o lm e c h a n i s mt op r e v e n tp e o p l ec o n t i n u e t oh a v ep r o b l e m s ，p r o t e c tt h es a f e t yo ft h er a i l w a ya n d p e r s o n a ls a f e t y k e y w o r d s ：r a i l w a yt r a i no p e r a t i o n ；e r g o t e c ha c c i d e n t ；e l e m e n t ；c o u n t e r p l a nt o c o n t a i n ；s e c u r i t ym a n a g e m e n ts y s t e m 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果， 除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果， 也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作 的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：薛峰 签字日期：2 0 0 8 年1 2 月1 日 6 1 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特授权北京交 通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印 件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 一虢薛峰殇膨 签字日期：2 0 0 8 年1 2 月1 日 串 世日 乡。杉堋 伟 淬 刨 腿 觥 抛 - 铄 期 堑 帼 蜊 泞 刷 签 致谢 本论文的工作是在我的导师何世伟教授的悉心指导下完成的，何世伟教授严 谨的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。在此衷心感谢二年来 何世伟老师对我的关心和指导。 何世伟教授耐心了解沈阳铁路局安全管理现状并悉心指导我完成了对铁路现 场的调研工作，在学习上和生活上都给予了我很大的关心和帮助，在此向何世伟 老师表示衷心的谢意。 何世伟教授对于我的论文和铁路现场工作都提出了许多的宝贵意见，在此表 示衷心的感谢。 在铁路现场工作及撰写论文期间，沈阳铁路局领导和延吉车务段段长、书记 等对我论文中的安全管理体系研究工作给予了大量的支持和帮助，在此向他们表 达我的感激之情。 另外也感谢沈阳铁路局和延吉车务段的同事们，他们的理解和支持使我能够 在学校专心完成我的学业。 序 随着铁路跨越式发展目标的提出，我们清楚地看到，全路改革不断深化、发 展不断加快以及铁路安全管理工作向规范化、科学化不断迈进，但是铁路的运输 安全状况并不十分稳定，直接影响了铁路的经济效益和社会效益。 时至今日，铁路行车事故和人身事故仍在反复发生，事故是令人痛惜的，不 堪回首的，但它毕竟是用前人的生命换来的，是流给后人的特殊财富，“愚者以 流血换取教训，智者以教训制止流血 。因此，要善于总结经验教训，特别是搞 好对过去发生事故的分析，从中总结出规律性的东西，用以指导安全工作。 党的十七大刚刚结束，我们惊喜的看到“科学发展观 被写入党章，随着构 建和谐社会的进程不断加深，“人”的因素不断得到重视与深入研究，人的“和 谐 才是最根本的和谐。铁路事故的人因控制成为了我们应该不断深入挖掘的课 题，研究人的知觉规律，分析发生事故时的心理状态，从而提出安全文化措施、 组织制度措施和操作技术措施，预防那些容易使人产生不正常心理反应和错误行 为的主客观因素，铁路行车安全和人身安全才有可靠保障。 本文通过对沈阳铁路局及延吉车务段一段时期以来发生的事故进行整理分 析，充分考虑现行安全管理制度与管理方法对安全形势的影响，运用安全心理学 原理，对人的安全心理、人的安全行为以及人的可靠性进行系统分析，期待铁路 安全管理不断重视人因的重要性，用“和谐”的管理方法和“科学 的管理措施 建立安全控制运行机制，防止人因问题的不断产生，遏制铁路行车事故和人身事 故不断发生，为实现铁路跨越式发展和构建“和谐铁路 提供理论参考。 v 1 1 问题的提出 1 绪论 2 0 0 8 年4 月2 8 日，发生了中国铁路史上罕见的胶济线旅客列车事故，4 时 3 8 分，由北京开往青岛的t 1 9 5 次客车运行至济南局管内胶济下行线王村至周村 东间k 2 9 0 + 9 4 0 m 施工便线处，机后9 至1 7 位车辆脱轨，侵入上行线，4 时4 1 分，被烟台开往徐州的5 0 3 4 次客车碰撞，造成5 0 3 4 次机车及机后l 至5 位车辆 脱轨，事故造成7 2 人死亡，4 1 6 人受伤，中断胶济上下行线行车2 l 小时2 2 分， 构成行车特别重大事故。这不仅给国家和人民带来了巨大的生命和财产损失，而 且在国际上造成了不良影响，严重破坏了中国铁路的形象。 我们为了深刻吸取“4 2 8 事故教训，全路开展了为期四个月的安全生产 大反思、大检查活动，在活动中我们深刻分析了安全管理、施工组织、行车指挥、 设备质量、干部作风、职工素质等各类安全隐患，但是我认为我们缺乏深层次的 剖析人为因素在安全管理中的决定性作用。 从“4 2 8 事故中我们可以看到： 一是我们的管理层人员在规章文件的制定中存在漏洞，人为干扰了基层执 行的的方向。济南局运输处在4 月2 8 日胶济线施工调整列车运行图前下发了济 铁运函( 2 0 0 8 ) 1 5 4 号文件关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知，其 中第三条第5 项要求“胶济线客运专线工程施工便线允许速度表见附件4 ，机务、 电务部门要据此修改运监器、应答器数据，调度所不再发布限速命令”。该条款 “调度所不再发布限速命令 的要求，违反了技规、调规有关调度命令发 布的规定和调度集中统一指挥的原则。 二是调度命令发布把关不严，调度不负责任的态度导致为事故的发生创造 了条件。济南局调度所根据济铁运函 2 0 0 8 1 5 4 号文件，4 月2 6 日发布了4 1 5 8 号调度命令，内容为“根据济铁运函 2 0 0 8 1 5 4 号文件关于实行胶济线施工 调整列车运行图的通知：自4 月2 8 日0 时0 0 分起取消1 月2 2 同发4 1 1 3 号、4 月1 9 日发4 1 3 9 号、4 月1 7 同发4 1 3 0 号、4 月2 4 日发4 1 5 1 号、4 月2 同发4 2 6 6 号、4 月4 日发4 2 7 3 号、3 月2 3 同发4 2 4 0 号、3 月2 3 日发4 2 4 1 号、4 月2 1 日发4 1 4 7 号、4 月1 9 日发4 1 4 2 号命令( 取消的各项命令为前发限速命令) ”。 调员没有确认机务、电务部门已对运监器、应答器数据修改完毕，盲目下发调度 命令，为事故的发生埋下了安全隐患。 三是机车乘务员应急处理能力差，最终造成了事故的发生。4 月2 8 日2 时 3 0 分左右，2 5 5 7 次机车司机即通过济南西调度派班室向值班调度员汇报，周村 东一王村下行线l k j 运监器显示允许速度1 2 0 公里d , 时，实际司机发现限速标志 为8 0 公里小时。调度所在确认限速标志与运监器数据不符后，没有及时采取有 效措施，车站在没有确认t 1 9 5 次司机已收到限速通知的情况下，盲目放行列车。 四是干部作风不实导致了安全控制薄弱的薄弱。3 月6 同运输局召开了全 路车务安全电视电话会议，会后下发了关于进一步加强全路车务安全工作的通 知，其中对施工安全管理、提高应急处理能力、强化调度指挥安全等提出了明 确要求，如“以动车组行车组织、c t c 调度集中指挥和限速命令发布、施工组织、 非正常情况下行车组织、接触网停送电、超限列车运行为重点，各级调度要发挥 安全导向、安全提示、安全卡控的作用，创造安全环境 ，要“强化调度指挥安 全源头控制，对调度命令必须做到全覆盖检查，施工进行全过程盯控 ，这些要 求在基层显然没有得到很好的落实，问题虽然出在个别人身上，但暴露出了部分 干部安全意识不强、作风不实，抓工作不抓落实的问题。 分析事故原因，归纳起来有4 类( 即事故的4 m 构成要素) ：人的不安全行为， 物的不安全状态，环境的危险性和管理漏洞。现阶段铁路撤销分局、大面积提速、 动车组的开行、时速3 0 0 公里及以上的城际客运专线投入运营，这些新设备、新 技术以及新的运输组织模式都给运输安全控制提供了技术设备体制的保障，铁路 作业环节中机械化和信息化程度越来越高，生产环境也有了较大的改善，但是人 的部安全行为却始终是安全控制的难点，人因控制已成为安全科学和事故预防所 关注的焦点、研究的核心，但它的研究主要集中在核电站、航天科技、石油等， 很少将人的人因控制研究应用于铁路安全控制体系。 铁路各个行车岗位每个人都有不同的安全行为，整个行车岗位的安全可靠性 与岗位上每个人的安全行为息息相关，岗位的安全可靠性由岗位上所有行车人员 的可靠性串联、并联或混联形成。实践表明：铁路发生行车事故往往不是一人、 一环节造成，而是多人、多环节造成。要对铁路人因控制进行研究，就必须对铁 路人的安全行为进行深入分析，对其作业可靠性进行科学研究，这要求我们要对 个人的技能、身体健康、心理素质、学历、需要、动机、激励因素、安全态度、 情绪、人际关系、群体行为、个性及个人社会生活背景等对人失误的影响进行考 核、评价；对不同年龄段人的行为、习惯、倾向与规律进行分析，对人失误进行 分类，针对各种失误类型研究制定控制人为过失的各种行为管理方法和具体控制 对策，提高安全行为管理水平，降低人的因素造成的事故。 党的十七大刚刚结束，我们惊喜的看到“科学发展观被写入党章，随着构 建和谐社会的进程不断加深，“人 的因素不断得到重视与深入研究，人的“和 谐 才是最根本的和谐。铁路事故的人因控制成为了我们应该不断深入挖掘的课 2 题，研究人的知觉规律，分析发生事故时的心理状态，从而提出安全文化措施、 组织制度措施和操作技术措施，预防那些容易使人产生不正常心理反应和错误行 为的主客观因素，铁路行车安全和人身安全才有可靠保障。 研究铁路人因控制，对铁路安全运输有着重要意义 1 2 国内外研究现状 i 2 1 国外研究现状简述 1 9 5 8 年美国人w i l l i m a s 提出需要重视人的可靠性。两年后，s h a p o o 、e o o p e r 、 r a p p a p o r t 、s o h a e f f e r 和b a t e s 及l v e n a 分别在其w r i h g t p a t t e s r o n 空军基地和 b e l l 航空系统公司研究报告中指出：人的因素占其失败各种因素加比例很大。 1 9 7 4 年将人因可靠性分析( h r a ) 应用于商用核电厂系统的w a s h 一1 4 0 0 核反应 堆安全性研究报告发表h 1 。 以人的失误率预测技术( t h e r p ) 为代表的h r a 方法中人的可靠性模型，基本 上是描述作为人的绩效形成因子( p s f s ) 的函数的人的失误概率的一种线性模型。 第二代h r a 方法是在第一代h r a 方法的基础上开展的进一步研究。它认 为第二代h r a 方法的模型应建立在多种学科( 认知心理学、行为科学、可靠性 工程相互结合) 基础上，着重研究产生人的行为、绩效的情景环境及它们是如何 影响人的行为、动作的，并与工业系统的运行经验和现场或模拟机获得的信息紧 密结合幻。 人的失误分析技术( a t h e a n a ) 是一种基于运行经验的改进的h r a 方法，是 美国核管会针对第一代人的可靠性分析方法中对于核电厂中概率风险评价( p r a ) 中人在非正常工况状态下的指令型失误( e r r o ro fc o m m i s s i o n - e o c ) 的研究的薄弱 缺点而资助开发出来的。美国b n l 和s a n d i a 国家实验室分别将a t h e a n a 方法应 用在实际电厂的人因事件分析中并取得了成功的经验。a t h e a n a 方法提高了p r a 的准确性和预：。1 。b 力，并能够识别在事故条件下重要的人一机系统交互作用的特 征行为和它们的可能后果：表示出可能发生的最重要的严重的事故序列，在人因 失误原因探查的基础上提供改进人的绩效的建议与措施d 1 0 1 。 1 2 2 国内研究现状简述 我国对人的可靠性的研究工作起步较晚，早期往往重于设备，较少考虑人的 行为问题，系统地开展此项工作始于8 0 年代后期。i e c 美国国家委员会主席l 被 3 多尔斯基于1 9 8 0 年访问广州，在中国电子产品可靠性与环境研究所作报告时提 出四条，后来被称为“波多尔斯基原则”的四内容中主要精神就是人的可靠性： “没有任何不可靠的产品，只有生产不可靠产品的人 。我国对h r a 的研究主 要集中在核工业、航空和航天及军工领域。人的失误率预测技术( t h e r p ) 和人的 认知可靠性模型( h c r ) 结合模式已在大亚湾核电站和岭澳核电站p r a 分析中得 到实际运用，所得到的分析结果对两个核电站的建设、安全设施的改进和安全运 行发挥了很大的促进作用。尤其是大亚湾核电站的一级p r a 分析已通过国家核 安全局和国际原子能机构的评审。 1 3 延吉车务段概况 沈阳铁路局延吉车务段地处吉林省延边朝鲜族自治州，延吉车务段所辖地域 跨及吉林、黑龙江两省三个地区l o 个市县，管辖车站5 3 个，其中有图们站、延 吉站、朝阳川站、敦化站、蛟河站五个二等站、十个三等站、三十八个四等站， 生产岗位职工2 5 2 7 人。管辖运营线为长图线、图佳线、朝开和龙线，营业里程 5 6 1 k m 4 9 5 m ，除完成正常营运任务外，还办理与朝鲜的国际联运和珲春地方铁路 的专用运输。始发客运列车1 2 对，分别开往北京、沈阳、大连、长春、吉林、 哈尔滨、牡丹江，覆盖六个省市，年发送旅客5 0 0 万人次。管内开行货运列车 3 1 对，年发送货物吨数超过1 0 0 0 万吨，年运输收入超过1 0 个亿。 路局直管站段以后，延吉车务段管辖的范围超过了过去一个分局管辖范围， 跨度大、点多线长的特点给安全管理工作增加了难度，而且延吉车务段也为此和 整合后对新形式、新格局的不适应付出了惨痛的代价，在2 0 0 5 年整合后半年内， 接连发生了“6 4 ”调车冲突一般事故、“8 1 5 责任职工重伤事故、“8 1 8 ”调 车脱线一般事故、“1 2 4 关闭折角开车险性事故；在2 0 0 6 年发生了“5 2 ”非 责任职工重伤事故、“5 2 3 ”未开放信号接车险情：在2 0 0 7 年发生了“1 2 l 端 板脱落事故、“1 2 7 非责任职工死亡事故、“2 1 4 耽误列车险情。安全形势仍 不稳定，波动、反复性大的事故和险情，留给延车人是更多的教训、更多的思考。 1 4 本论文的主要研究内容和结构 论文组织结构图见图卜1 。主要论述内容为： 1 、论文问题的提出 以“4 2 8 事故的发生入题，提出人为因素在事故中的作用，对作者所在单 位沈阳铁路局延吉车务段进行简单介绍。 2 、近十年典型事故统计分析 4 事故统计分析是事故综合分析的主要内容。常用的事故统计方法主要有柱状 图、趋势图、管理图、扇形团和分布图等。我们必须运用科学的方法，采取有效 的手段查找事故发生的起因，防微杜渐，追根溯源，加强安全管理，预防事故发 生。 3 、人因事故发生机理分析 人因事故能否发生，主要取决于组织管理因素与人为不安全因素，其次是作 业环境危险因素、设备因素及物质因素，他们之间存在着逻辑关系。 4 、延吉车务段人因事故发生机理分析 对延吉车务段人因事故的四个重要因素进行详细分析，得出延吉车务段人因 事故的发生机理及对事故类型进行分类。 5 、延吉车务段人因控制方法研究 提出延吉车务段运输生产中人因的预测与评价方法：提出延吉车务段运输生 产中人因事故的控制对策。 6 、延吉车务段安全管理体制研究 组织管理对人因事故的影响主要反映在组织规范、组织沟通、组织功能、组 织文化氛围等，具体表现在工人的生理、心理、精神面貌等方面，组织管理在人 因事故的控制中起着非常重要的作用。通过对延吉车务段运输特殊环境的分析， 对延吉车务段运输安全管理控制的管理体制提出建议。 近期事故 统计分析 综合 鳞决研究 旧4 2 8f 分析l 延吉车务段人因i 觑哲l 延吉车务段人凶降震i 延吉车务段安全 叫卜叫卜叫 i 事故发生机理ii 控制方法研究ii 管理体制研究 叫金星磊萎卜 图卜1 论文组织结构图 f i g u r e1 - 1p a p e ro r g a n i z a t i o ns t r u c t u r e 2 沈阳铁路局及延吉车务段近十年事故统计分析 2 1 沈阳铁路局近十年事故统计及典型事故分析 2 1 1 沈阳铁路局近十年事故统计 沈阳铁路局近十年事故统计见图2 1 ： 髟黝一一一孵碍霹”硼嘲i = 彩耀一= 凇缈。驾 墨盈l l 鏊图惑 翳 羹 鬟 f 鬈 、 翮翮 一匠 至融凰篇薹撬l 。隧 震l 图2 - 1 沈阳铁路局近十年事故统计 f i g u r e2 1s h e n y a n gr a i l r o a db u r e a ul l e a rt e ny e a ra c c i d e n ts t a t i s t i c s 通过统计数据我们可以看到十年问沈阳铁路局共发生各类行车事故3 7 3 件 而2 0 0 3 年就发生了1 0 5 件，占2 8 2 9 6 ，2 0 0 4 、2 0 0 5 年事故发生也较以往大幅上 升。2 0 0 3 年是生产力布局调整的开始之年，站段合并、车间撤销、班组调整导 致了运输基层站段干部职工对未来铁路改革有种种猜测，对自身站段的下一步重 组议论纷纷，一些处在重组边缘的站段干部职工思想浮动，尤其是科室干部工作 效率和工作热情大打折扣，心思和精力没有完全用在工作上，安全隐患进一步沉 积，各个层次上人的因素集合酿成了事故的普遍开花。2 0 0 5 年，延续多年的铁 路局、分局、站段三级管理模式发生质的变化，管理模式的变化直接诱发了管理 上的漏洞。人为因素在2 0 0 3 、2 0 0 4 、2 0 0 5 年成为了事故频发的根源。 2 1 2 沈阳铁路局近十年事故分类 沈阳铁路局近十年事故分类见图2 2 ，图2 3 ： 6 _ 、，阿司 呸- 圈 削2 - 2 按事故类别分 f i g , w e2 - 2p r e s s e s l h e a 曲- i d e a te a t e g o d ，m i n u t e ，捌广、网 _ 一幽 嘲2 - 3 按事故性质分 f i g u r e 2 - 3p r 啦s e s t h ea c c i d e n t n a m m i n u t e 2 i3 典型事故分析 l 、2 0 0 5 年3 月2 7 只长春站列车冲突险性事故 调车机在横断正线，推进车辆越区转场作业中，冒出d 2 1 6 信号机，与从团 山堡开来的电1 0 0 3 0 次货物列车在进站道龠区2 1 2 - 一2 1 8 道薪处发生诈面冲突， 造成调车机小破，1 0 0 3 0 次本务机中破、货车中破一辆，小破6 辆，调车组人员 轻伤一人，中断长滨上行正线1 小时5 6 分，构成列车冲突脸性事故。 事故原因：一是领车制动员未确认信号；二是调车眭对转线进路不清楚，对 信号没确认；三是助理值班员调车联控用语不准确，谋导调车人员作业；四是制 动员在得到领车制动员呼叫停下的情况下，均没有采取紧急措施。 2 、2 0 0 5 年3 月l 同风凰城站车辆溜遣险性乖故 当作业至带1 2 辆4 道摘8 辆返岔时，制动员l h - ：精力不集中，洪以为溜放 作业，将车钩提丌，造成8 辆晕车将4 道原停留的1 辆重车冲撞溜入区自j 。 事故原因：制动员作业中不执行作业计划，盲目臆湖4 行事，擅自在车列推进 中摘开车钩。 3 、2 0 0 5 年4 月1 6h 火石桥站耽误列车般事故 大石桥站上行场信号楼接t 2 2 8 次旅客列车后，信号员又预办了客车n 1 7 6 次 进路后，没有经过值班员准许，盲目使用总人工解锁按钮在取消了客车n 1 7 6 次 进路时将客车t 2 2 8 次出站信号取消，使t 2 2 8 次停车。 事故原因：一是信号员擅自预办理客车n 1 7 6 次通过进路；二是信号员误将 客车t 2 2 8 次出站信号取消。 4 、2 0 0 2 年7 月1 7 日沈阳站调车重大事故 皇姑屯站方向开来的2 2 5 7 次列车接入客场6 道，当时，运转二班六调在下 5 道北头挂1 2 辆，牵出后去下2 道挂2 8 辆，计划推送到铁西车场，车列连挂后， 调车机及机次3 辆未进入警冲标内方，在未试拉的情况下便盲目的向前推进，在 接近关闭的下2 道南头信号机前停车时，前1 l 辆油罐车与原车列分离溜出( 放 风制动员在放风时己将车钩提开) ，调车组人员采取手闸制动不及，与正在进站 的2 2 5 7 次旅客列车在中信号1 1 4 号道岔处发生侧面冲突，造成2 2 5 7 次机次3 5 位脱轨，构成了一起调车作业与旅客列车侧面冲突的重大事故。 事故原因：一是六调在带1 2 辆挂下2 道2 8 辆时，检查现车不认真，未发 现南头第1 1 辆车钩已经断开，在推进作业前未进行试拉，造成前部1 1 辆溜出； 二是车站值班员在办理客车2 2 5 7 次列车进路前，未按站细规定通知北信号 楼，未下达停止影响2 2 5 7 次列车进路的调车作业命令；三是北信号楼助理值班 员擅自代理信号楼值班员作业，在放行六调挂下2 道推进作业前，未按站细 的规定请示车站值班员准许。 5 、2 0 0 4 年8 月3 1 日中固站旅客列车脱轨重大事故 中固站按施工方案更换1 # 、7 # 、9 # 道岔转辙机施工，影响联动的上行3 # 、5 # 道岔，上行列车利用绿色许可证发车。车站监控干部( 值班站长) 指派 当班信号员递交四道的1 1 0 4 0 次绿色许可证( 待避1 3 9 4 次) ，而自己亲自顶替信 号员岗位。顶岗后，在没有得到值班员命令的情况下，臆测1 3 9 4 次列车已全列 出站，盲目操纵二道出发进路上有联锁的1 1 号道岔，扳向反位，提f j 准备了四 道的1 1 0 4 0 次出发进路，造成1 3 9 4 次挤过1 1 号道岔，致使机次第5 、7 辆一位 端台车脱线，构成旅客列车脱轨重大事故。 事故原因：值班站长带头违章，严重违反技规1 6 2 条“行车工作必须坚 持单一指挥的原则”和车务段关于施工作业的要求“坚持单一指挥，信号员在操 纵信号按钮时必须得到值班员准许，其他人员不得擅自操纵和使用。”自认为资 力老，经验多，在未经领导安排、未得到车站值班员下达接发车命令的情况下， 擅自安排信号员送交凭证，在没有车站值班员下达任何命令的情况下，凭感觉作 业，既不确认1 3 9 4 次列车运行情况，又不确认控制盘2 道占用情况，盲目单操 1 1 号道岔反位，破坏了1 3 9 4 次2 道出发进路，致使1 3 9 4 次挤过1 1 号道俞、脱 线。 8 6 、2 0 0 6 年1 0 月1 7 日沈阳北站调车作业超速联挂导致的职工群体轻伤事故 调车作业计划执行到1 5 道+ 1 5 辆牵出后，准备去1 1 道挂2 辆，返岔地点 距1 l 道停留车2 2 1 m ，由于调车长精神溜号，调车速度控制不当，前部领车制动 员和负责中转信号连结员又没有及时采取停车措施，造成推进车列与停留车相 撞，调车人员四人受轻伤。 事故原因：一是调车长在起车后没有始终监视推进速度和走行距离，精力旁 顾。没有向司机显示“十、五”车信号；二是负责中转信号的连结员，对调车车 列推进速度未减速视而不见，没有向调车长显示停车手信号，缺乏应有的责任心； 三是领车制动员不监视推进车列运行速度，采取紧急制动阀措施不够果断。 2 2 延吉车务段近十年事故统计及典型事故分析 2 2 1 延吉车务段近十年事故统计 延吉车务段近十年事故统计见图2 - 4 ： 图2 - 4 延吉车务段近十年事故统计 f i g u r e2 - 4y a n j it r a i no p e r a t i o nd e p o ta c c i d e n ts t a t i s t i c so fn e a rt e ny e a r 2 0 0 3 年生产力布局调整原延吉车务段、图们站、龙井铁路公司、汪清车务段 合并成立新延吉车务段，由于布局调整很早就有大范围的议论，原图们站、龙井 公司、汪清车务段生产效益又比原延吉车务段好，干部职工普遍有抵触情绪，干 部职工的消极情绪严重影响了安全生产的稳定。合并后需要很长一段时间的调整 期，在这个期间领导磨合，管理方式调整，管理思路变化，干部关系理顺，工人 消极抵触等大量人为因素的影响导致了事故的大量发生。 2 2 2 延吉车务段近十年事故分类 延吉车务段近十年事故分类见图2 5 ，图2 - 6 ： 9 乓= 暖鄹 崤囊澎剖 目2 - 5 按事故类别分 f i g m e2 - 5p r e s s e s t h ea c c i d c a tc a t e g o r y m i n u t e 图2 - 6 按事故性质分 f i g u r e 2 - 6 p r e s s e s t h e a c c i d e n t n l i t u l t m i n u t e 2 23 典型事故分析 1 、2 0 0 5 年0 月4 日敦化站调车冲突事故 敦化站运转二班一调解体4 0 1 4 2 次，溜放作业第一钩8 道甩3 辆时与原停 留车一辆柏撞，车辆发生溜逸。 事故原因：一是调车长严重违反站细规定没有控制溜放速度也没有对 溜放车辆进行监视运行；二是制动员作业中没有准备不监视运行速度。 2 、1 9 9 9 年9 月3 日安圈站调车作业挤岔子事故 5 4 0 4 次在安图站调车作业，计划1 道挂5 辆，9 道挂7 辆，当时2 7 号道岔 两端各停留3 辆车，连结员只检查东头3 辆停留车，未检查确认道佾开通位置， 就盲日显示连结信号。造成挂牟时西部3 辆车挤过2 7 号道岔，9 道牵出时2 辆 脱线的先挤后脱的一般事故。 事故原因：一尾连结员违反调车作业货物线、专用线取送的规定，道俄不榆 查，也不确保开通位置，就盲目显示连结信号；二是调车长没有与连接员进行联 控就指挥连挂。 3 、2 0 0 4 年3 月1 3f 1 图们站旅客列车分离事故 2 1 6 8 次旅客列车到达图们站后，一调7 道挂1 辆，5 道2 1 6 8 次尾部加挂1 辆，列车按点开出运行至5 5 号道岔处时加挂车与原列分离。 圈 一口 事故原因：一是制动员只进行了试拉，就盲目确认加挂完成，没认真确认车 钩落锁状态；二是调车长、连结员没有对关键环节进行联控检查；三是值班干部 精力旁顾，不对旅客列车作业监控。 4 、2 0 0 5 年8 月1 5 日零点2 0 分朝阳川站人身重伤事故 4 5 4 5 2 次解体作业，当溜放作业到第四钩9 道甩1 辆时，调车长显示溜放信 号后，连结员提钩时发现车钩被铁线绑住无法提钩，在未向调车长显示停车信号 的前提下，在车辆走行中跨越车钩，准备去反面提钩时，不慎掉下，被车轮扎伤。 事故原因：是连接员溜放作业不检查提钩杆、钩连状态，主观臆测；二是 发现车钩被铁线绑住没有向调车长显示停车信号进行防护就擅自处理；三是严重 违反人身安全作业标准“严禁在车辆走行中跨越车钩”的规定；四是调车长没有 监控作业，发现问题后反应迟钝。 2 3 事故统计分析结论 1 、从沈阳铁路局行车系统事故中我们可以看到宏观意义上的事故致因，铁 路发展变革的过程对铁路事故的发生产生了较大影响，2 0 0 3 - 2 0 0 5 年的生产力布 局大规模调整，首先是站段合并、车间撤销、班组调整导致了处在重组边缘的站 段干部职工思想浮动，其次是分局撤销产生的管理模式的改变对于干部的心思和 精力发生偏移。生产力的变革产生的人的思维、心念的变化直接与事故的发生紧 密联系在一起。 2 、一般事故的发生比例在路局层面和站段层面都占有极重的比例。现如今 铁路系统在安全管理力度、保安设备投入、技术更新都有了很大的进步，防止大 事故、重大事故的发生的控制力度有了可靠的保证，但为什么一般事故屡禁不绝， 这和铁路行车一线职工的失误密不可分，而往往是这个重要的控制环节我们的管 理人员忽视的非常严重。 3 、在典型事故的原因分析中我们注意到“未确认、不清楚、误导、精力不 集中、盲目、擅自、违反、不慎等词语经常性的出现在了路局、站段的原因分 析中，说明铁路管理者已经意识到了不是制度、措施、办法的不得力，而是人为 因素的一系列原因导致了事故的发生，但我们却没有系统分析人为因素的深层次 理论分析和控制办法，没有将人为原因纳入安全管理控制理论和实践中。 所以，影响铁路行车安全主要因素是铁路管理人员的管理意识，铁路行车人 员的岗位适应性、专业知识和技能的熟练程度、人的安全意识等。研究铁路人因 事故控制对于保证铁路企业不断深化改革，持续、快速、健康发展具有重大意义。 3 人因事故的发生机理分析 3 1 人因事故概述 3 1 1 事故的概念 “事故一词极为通俗，事故现象也屡见不鲜，但对于事故的确切内涵，至 今尚无一致的认识。牛津词典中，将事故定义为“意外的、特别有害的事件。 美国安全工程师海茵罩希认为，事故是“非计划的，失去控制的事件 。甘拉塔 勒等人从更为一般的意义上提出，“事故是与系统设计具有不可容忍的偏差的事 件 。吉雷进一步补充说明了“事故是指任何计划之外的事件，可能引起或不会 引起损害或损失 。还有的学者从能量观点出发来解释事故，认为事故是能量散 逸的结果。 作者在本文中引用比较通俗的解释，即：事故是一种与人的希望和意志相反 的偶然事件。在铁路运输行业系统，凡是造成系统运行中断的事件均归入事故的 范畴3 。 3 1 2 事故的原因 研究事故要找出事故的原因。事故的原因分为事故的直接原因和间接原因。 l 、事故的直接原因 所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因，大多数 学者认为，事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。我 国国家标准g b 6 4 4 1 1 9 8 6 企业职工伤亡事故分类对人的不安全行为和物的 不安全状态作了详细分类。 据美国有关方面统计，有9 6 的事故与人的不安全行为有关，有9 1 的事故 与物的不安全状态有关。日本的事故中，有9 4 5 的事故与人的不安全行为有关， 8 3 5 的事故与物的不安全状态有关。这些数字表明，大多数事故既与人的不安 全行为有关，也与物的不安全状态有关，也就是说，只要控制好其中之一，即人 的不安全行为或物的不安全状态中有一个不发生，或者使两者不同时发生，就能 控制大多数事故，控制是非常重要的，因为控制两者和控制两者之一的代价是完 全不一样的。 2 、事故的间接原因 1 2 事故的间接原因，则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事故的 间接原因有以下7 种：技术上和设计上有缺陷，教育培训不够，身体的原因，精 神的原因，管理上有缺陷，学校教育的原因，社会历史原因。其中前5 条又称二 次原因，后2 条又称基础原因。 事故原因统计表明，8 5 左右的事故都与管理因素有关。换句话说，如果采 取了合适的管理措施，大部分事故将会得n , f l t 好的控制。 3 1 3 人因事故 在现代大规模复杂人一机环境系统中，随着科技的发展与进步，系统软、硬 件可靠性不断提高，运行环境也得到大的改善，由它们引起的事故比例逐渐下降， 而人因失误诱发的故障或事件却呈上升趋势。 关于人因事故的定义，目前安全界尚无准确的解释，我国安全专家金磊认为 人因事故或人为灾害是由人类的各种活动所引发的事故灾害，是人们在生活和生 产活动中由于知识局限、经验缺乏，或因局部、短期利益而造成的人为失误所引 发的灾害事故。日本安全学家北川彻三认为人因事故是人们在生产过程中由于人 因失误而诱发的事故，他认为安全工程学的研究对象即为人因事故。北师大的曾 维华博士认为人因事故主要是由于人为失误，包括有意( 故意破坏活动等) 或无意 ( 缺乏信息、计划不周、认识水平不够与人口素质偏低等) 导致的事故。林泽炎博 士认为人因事故是指由人的冒险行为所造成的事故。尽管以上学者对人因事故的 解释众说纷纭，但基本上都认为人因事故主要是由人因失误而造成。因此，可以 认为人因事故是在生产过程中，由于人的因素直接或间接地诱发的事故n 1 。 3 2 人因事故的发生机理分析 3 2 1 人因事故模型 如下图( 图3 1 ) ： 1 3 图3 - 1 人阏事故模型 f i g u r e3 - 1t h em o d e lo ft h ea c c i d e n ts e n d sb e c a u s eo f p e r s o n 上图这个模型表示的是：在工作情况中，个人因素的不同能够对事故的发生 造成影响。当个人暴露在危险情况之中，如果没有感觉到危险的存在，泰然处之， 就容易形成不安全行为，导致事故的发生。当个人已经感觉认识到了危险的存在， 并且做出避免事故的决定，这样的行为决定过程是指向安全行为的。当个人决定 采取控制或躲避行为以避免事故的发生以后，安全行为能否实现就要依靠个人采 取行动的能力了。如果没有采取相对应安全的决定或没有避控的能力，就会导致 不安全行为的产生，导致事故。如果个人有能力很好地行动，成功地控制潜在的 危险或者安全躲避，那么这就是一种安全行为。图中的虚线表示的是意外情况导 致的事故，因为在实际情况中，有时安全的行为并不一定绝对可以避免事故，不 安全的行为也并不一定绝对导致事故的发生。这也与人的行为过程息息相关。如 下图( 图3 - 2 ) ： 1 4 行为过程 - 一一一- 一- 一一一一- - 信息反馈、反作用 图3 - 2 安全行为流程 f i g u r e3 - 2s e c u d t yb e h a v i o rf l o w 行为是建立在感知基础之上的，经由思考、总结、判断、决定，而后产生行 为，这一过程形成经验。究竟这种行为是安全的还是不安全的，就要根据实际情 况进行判断，并且进行调整，最终目的是实现安全行为( 图3 - 2 ) 。这一过程中， 感知、行为、调整、经验四个因素影响着个人行为的安全性。感知能力好的职工， 对于环境变化认识判断准确迅速，能够很好地控制自己的行为，使之是安全的。 通过对于事故的研究，发现感知速度与行为动作之间的配合关系可能是导致个人 事故发生可能性的