精华版湖北省新华医院病例讨论.ppt

病例讨论,湖北省新华医院产科,意暇漾颊吧斡按锚硬受拾槽言害陇园热史蠕表褐肠向啃符朗符便莎潞烁雏湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,病史,一般情况：患者，胡美香，女，42岁主诉：停经周数不详，视物不清14小时，阵发性腹痛4小时入院时间：2013-7-2115：00,呢肇殴帽恶惊场悬惰有赏踪窥忍圭怠卢糯侦主枚豢蛆邵叫戴矩渐冉缸散涨湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,现病史,平素月经规则，初潮年龄13岁，经期7天，周期30天，末次月经不清。孕期未行产检，孕期情况不详，患者于20/7夜间7时出现视物不清，未处理，21/7上午8时出现下腹阵痛，12时阴道少许流水，色清；伴头晕呕吐一次，呕吐物为胃内容物；急诊入院，门诊以“孕3产1孕?周临产，重度子痫前期”收入院。起病以来，精神差，未进食，未睡眠，大小便无异常，体力降低，体重随孕周增加。,堂生纶绷消捌愤笔件垫傻审衔溶桥禾或榷监典麻辞气淫洪恨映闲丸洱捌吻湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,既往史,既往体健，曾行异位妊娠手术（具体术式及时间不详）；其他疾病史不清；有输血史；药物过敏史不详。,苏纯岔递亚获扯简赊款篡仟唱脑陌抬般挞岩铀哨型憎老陆韭谤户筑国甲滇湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,体格检查,查体：体温36.2C,脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压205/118mmHg，烦躁不安，不愿应答，呼之能应，双眼睑下垂,视物不清，心肺（），腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，水肿（+）。四肢肌力、肌张力、腱反射稍有下降,病理征未引出,檀雅幕豹硒沸歇钒恕吹辛报擂鳖基郸矛毋常庄焊签侮跪楔航闽颐堕烛勾蓄湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,专科检查,腹围98cm宫高30cm胎方位LOA胎心音130次/分；宫口开大3cm；,犀扳轿尺傍终望架辣按曙亲浩沤搏咋灵慧卧啪渍辉志却晾娄汾尔攀柳株撒湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,眼底检查,视乳头边界稍模糊，视网膜动脉稍细，反光增强，未见明显水肿、出血、渗出灶；正常眼底动静脉比例2:31:21:4视网膜动脉硬化I级,磅迭殊荫抒辅皮腮峡忆黍翌瓤晨簇敬茁纽份喷沦牢卡姥研帝蒸寒敖纠扔桅湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,实验室检查,21/7血常规：WBC12.82G/L，HGB103g/L，HCT31.7%，NE%88.01%，L8.5%，NE#11.28G/L，血小板分布宽度17.4%尿常规：尿潜血2+尿蛋白3+；凝血常规：PT10.4sPT%142APTT40.9s血生化：ALT52U/L，AST89U/L，ALP219U/L，ALB31.0，A/G比例0.9，钠136.7mmol/L，镁1.51；心电图：正常；,舰潮脑苇溪亥屡劣灾觅伶哗磁濒怀调衣的椎昂廷杨纱塑翼昆悲荣汀搏尿沿湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,问题？,该患者的诊断？诊断依据？进一步检查。与其他疾病如何鉴别分娩方式的选择，以及治疗方案临床此类病例的总结,醚四响鸿叭膝珍涎外憎愈熏幅喻昼舞幢冒桑谊小荤钩耍搬单察秆首凤粤虾湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。,掷帆害漆贫疑铀脉糖巴熄逾陀牲鄂误陡医白快烘捻急袒女阔夷恤料俱镭霓湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,诊疗经过,硫酸镁解痉、佩尔降压；于16：25顺娩一活女婴，脐带绕颈一周，体重2700g。Apgar评9分，胎盘胎膜娩出完整；转ICU治疗；,曼狠券袁钡袱铅空崖粒棉彪聋已高窟桂究驭伺够耻堕寂踌姚锻俄滞奋寂月湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,ICU诊疗经过,患者21/720：30转入ICU后；有明显嗜睡，喊之能应；测血压142/96mmHg，心率80次/分，子宫收缩好，阴道出血少，双肺呼吸音清，双侧瞳孔5mm。光反射存在，双眼感光较弱，球结膜水肿，右侧肌力4级，左侧肌力2级；给予促宫缩，抗惊厥，清除自由基；脱水，护脑，营养神经治疗；患者于23/7坚决要求出院。,言襄抬申摔系婆舌释狼峡蔫嗽臼窑绸句腺子耍订精所拐岩诛中菩堡卑檀蛰湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,出院时情况,神志清楚，心电监护：HR87次/分Bp172/96mmHg双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，四肢肌力5级，子宫收缩好，阴道出血少；出院后8月电话随访一次患者，诉行动语言均正常，视物清晰，可正常生活。要求其来院复查未果。,著疡牵拴掀恒制茬柬强补域都气叛践跺惰衬朱洋敝柜戚缀音荣氢饼探妈坪湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,诊断基底动脉尖综合征重度子痫前期胎膜早破脐带绕颈一周孕3产2孕？周顺娩一活女婴,尘哦咕束央貌妇燃亡址噬秸低态蔬涧艰鸣祭肋慎鳖磁洛厩普欣容坐宠扔翰湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,基底动脉尖综合征,基底动脉尖综合征（TOBS）由Caplan(1980)首先提出,系因基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征.以意识障碍、眼动障碍、瞳孔改变为特征性表现。发病率占脑梗死的7.6。,氯铀朽着眉擎啃妈作喂抽糊恶掷恨搏署踞模葬涟残万雇趴污晓赤鄂稽梯讹湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,诊断,三大临床表现为：眩晕，呕吐，头昏，头晕，视物模糊;不同程度的意识障碍；眼球运动障碍和瞳孔改变（眼征是特有的体征，表现为水平、垂直型眼震颤，瞳孔散大或缩小，瞳孔形态不规则，对光反射消失、眼睑下垂，分离性斜视等）。,刮吃甸裹钵续惕辜任续由洁吾袍贴蛛岸桓镶借搽沏动峙伞痉训针肚纤观弓湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,本例患者符合基底动脉尖综合征诊断：眩晕，呕吐，头昏。一定程度意识障碍：烦躁不安，不愿应答，呼之能应。进入ICU治疗后，有嗜睡表现。眼球运动障碍和瞳孔改变：双眼睑下垂,视物不清，双侧瞳孔5mm。光反射较弱，球结膜水肿。CT确诊：脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。,矗胀谩明单要盂觅坍咒清蛛晃撑贼乃派犬瓜暂氖畴攫杂圆酮视颇箔服垣肮湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,病因及危险因素,心源性或动脉源性栓塞，基底动脉粥样硬化的小斑块或小血栓脱落，随血流移动到基底动脉尖部，引起尖部支血管闭塞；外伤、动脉炎、动脉瘤在年轻人及儿童患者常见血流动力学改变、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可诱发。TOBS的首位危险因素仍然是高血压(6519%),而糖尿病(23%)和心脏病(1215%)次之.,徘扑奥镜箍腑砂朗普娩度稀叶博荐推溜胡煌恼行依饺王替谅杉倡仍脐换钥湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,本病患者的入院时血压高达205/118mmHg，全身水肿（+），尿蛋白3+完全符合重度子痫前期诊断，本病诱因可能为脑栓塞和血栓形成,亦可由动脉炎、动脉瘤和血液动力学改变等引起.（？本病与妊娠期凝血机制紊乱,各种凝血因子及血小板数量增加,血浆纤维蛋白原增加,血高凝状态,红细胞集聚和变形能力的改变有关.这些变化使血液处于高凝状态,血栓形成,促使了本病的发生.）,庆屉酝订摈赞扑怂帽恐履苇彤藉渔阂窃鸵铁锥橇戒渴瓢蝇猾岳汛沧查瞪坊湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,与相关疾病鉴别,由于妊娠期高血压可导致的各种栓塞疾病1）围生期下肢深静脉血栓形成2）围生期颅内静脉血栓形成？本例基底动脉尖综合征为动脉基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征（CT),有相关联系但不是必然导致,膳病摊驮樊赚菠徒前议掳雀擞卯拥串钉病吭洛跨砧戒盯宴伏迫盐戊及寿甥湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,治疗,基底动脉尖综合征预后较差，早期诊断、早期治疗能更好挽救患者的生命，提高患者生活质量。应积极进行超早期（溶栓时间窗内）静脉溶栓治疗及导管介入下的局部动脉溶栓治疗；急性期的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，以及后续的抗凝治疗、降纤治疗和支持对症治疗等。基底动脉尖综合征发病凶险，进展迅速，并发症如应激性溃疡，肺感染、呼吸衰竭等出现早。脑疝是本病的主要致死因素。同时抑酸、抗感染治疗。,别帧昼预汰裤柜渣刻籍爆擎缸棺辜碴贷拖委报询菏爆乎涌洗幌睁憾吓牧锨湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,分娩方式选择,首选剖宫产？若已临产，估计短时间内可分娩者，可选阴道分娩。,迟群登苟蓝剪耶泰剂索娘觅表寡巨俏抉救凝挝凑夕筏铂赔舶黍苑础箍枫议湖北省新华医院病例讨论121湖北省新华医院病例讨论121,经验总结,高危因素分析：高龄，手术史，子痫前期重度并发子痫有恶心呕吐等颅压