无创气道炎症的评估方法及评价.ppt

CircassiaABBeijingRepresentativeOffice,CorporatePresentation,无创气道炎症的评估方法及评价,哮喘全球患病率,GlobalInitiativeforAsthma,GINA2017AppendixBoxA1-1;figureprovidedbyRBeasley,中国哮喘患者超过3000万,哮喘诊断的问题,过度诊断诊断不足问题并存哮喘是一种临床诊断症状不典型客观指标在哮喘的诊断初期应该被应用，但临床却未被广泛使用,PakhaleS,SumnerA,CoyleD,etal.(Correcting)misdiagnosisofasthma:acosteffectivenessanalysis.BMCPulmonaryMedicine.2011;11:27,71%,$,气道炎症是呼吸道慢性疾病的核心,EurRespirJ2006;28:264267,气道疾病共通点：症状气流受限气道高反应,炎症是引发上述临床和实验室表现的根源,症状、病史和肺功能只是哮喘管理的一部分,症状病史肺功能,炎症评估有创：支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗无创：诱导痰激发试验FeNO,A,B,C,D,A.NeutrophilicB.EosinophilicC.MixedcellularityD.Paucigranular,SimpsonJL,etalRespirology.2006Jan;11(1)54-61,NatMed.2012May4;18(5):716-25,哮喘的免疫应答类型,气道炎症与气道反应性及哮喘控制的关系,支气管哮喘最重要的病理学改变是气道的慢性炎症，而气道炎症水平与气道高反应性密切相关，是出现临床症状的根本原因。,中华结核和呼吸杂志2015年5月第38卷第5期ChinJTubercRespirDis,May2015,Vol.38,No.5,评估哮喘气道炎症的方法,支气管粘膜活检支气管冲洗支气管肺泡灌洗其他活检技术,气道反应性(AHR)测定诱导痰测定呼出气冷凝液检测外周血、尿液检测,呼出气一氧化氮(FeNO),有创,无创,气道炎症的评估，特别是无创气道炎症评估方法，对于深入了解哮喘病理生理改变和特征，指导哮喘管理，更好地达到哮喘的总体控制目标有重要的意义。特别在呼出气一氧化氮（FeNO)检测的方法学、质量控制、结果判读以及临床应用等方面提出指导意见，以更好指导临床。,中国的专家共识于2015年5月发表,共识的主要内容,中华结核和呼吸杂志2015年5月第38卷第5期ChinJTubercRespirDis,May2015,Vol.38,No.5,一、气道炎症与气道反应性及哮喘控制的关系二、气道炎症的评估方法及评价（一）气道反应性测定（二）诱导痰细胞学检查（三）呼出气一氧化氮（FeNO）测定（四）呼出气冷凝液分析（五）其它三、FeNO测定的临床意义（一）哮喘诊断与鉴别诊断中的价值（二）区别气道炎症类型和评估气道炎症水平（三）判断吸入糖皮质激素治疗的反应性（四）判断吸入糖皮质激素治疗的依从性（五）评估哮喘控制水平和预测哮喘急性发作（六）指导治疗方案调整四、未来研究的方向和展望,气道反应性测定,1,诱导痰细胞学检查,2,呼出气一氧化氮（FeNO）测定,3,呼出气冷凝液分析,4,其他,5,一、气道反应性测定激发试验,根据使用激发物不同：,特异性,组胺、乙酰甲胆碱、心得安、蒸馏水、干冷空气、甘露醇、白三烯E4、单磷酸腺苷和臭氧等,激发物为吸入过敏原浸液,非特异性,气道反应性测定可以间接反映气道炎症水平高低评价哮喘治疗的疗效和判断预后,气道反应性测定-间接反映气道炎症水平,临床意义协助哮喘诊断哮喘严重程度及预后的评估指导哮喘的治疗及评估疗效研究哮喘的发病机制了解其他可能伴有气道反应性增高的疾病的气道反应性特异性激发试验同时可以明确引起哮喘的病因,缺点设备要求高操作复杂费时不适于肺功能较差(FEV170%)以及急性发作的哮喘患者敏感度高特异性相对较低假阳性：过敏性鼻炎，囊性纤维化，病毒感染反映气道炎症滞后性诱发哮喘可能,中华结核和呼吸杂志2015年5月第38卷第5期ChinJTubercRespirDis,May2015,Vol.38,No.5,气道反应性测定,1,诱导痰细胞学检查,2,呼出气一氧化氮（FeNO）测定,3,呼出气冷凝液分析,4,其他,5,诱导痰细胞学检查,优点：较为直接反映气道炎症可检出相关的炎症细胞、炎性介质和细胞因子敏感度和特异度优于外周血评价指标：正常值：EOS3.0%，我国咳嗽指南推荐40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor6weeks.Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests.AmjRespirCritCareMed2004;169:473-84,SmithAD,CowanJO,BrassettKP,etal.Exhalednitricoxide.Apredictorofsteroidresponse.AmJRespirCritCareMed2005;172:453e9,EMD/000585/00,NPV92%,PPV82%,2011美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南,西班牙哮喘指南诊断流程（成人）,方案C:17岁儿及以上成人的客观检查,检测顺序,存在哮喘症状的17岁及以上成人检查结果的解释,缩写：FeNO：呼出气一氧化氮BDR：支气管舒张试验,阳性结果切点阻塞性肺功能：FEV1/FVC低于70%（或低于正常参考值下限）FeNO：达到或超过40ppbBDR：FEV1改善达到或超过12%，或容量改善达到或超过200ml峰流速变异率：变异超过20%应用组胺或乙酰甲胆碱的直接支气管激发试验：PC20达到或低于8mg/ml,对于有哮喘症状的成年人应首先检测FeNO，随后检测肺功能对于有阻塞性通气功能障碍的进行支气管舒张试验。,进行FeNO、肺功能和舒张试验后不能确定诊断的，监测峰流速变异率2-4周。,如果测定峰流速变异率后仍不能确定诊断，进行一次组胺或乙酰甲胆碱直接支气管激发试验,如果不能进行组胺或乙酰甲胆碱直接支气管激发试验：考虑疑似哮喘，并在治疗后回顾诊断，或送至能进行组胺或乙酰甲胆碱激发试验的中心,是否存在气道高反应？,峰流速是否呈现变异？,峰流速是否呈现变异？,肺功能是否呈阻塞性表现?,FeNO是否达到或超过40ppb?,气道是否呈可逆性?,FeNO是否在25-39ppb之间?,FeNO是否达到或超过40ppb?,FeNO是否达到或超过40ppb?,峰流速是否呈现变异？,峰流速是否呈现变异？,FeNO是否在25-39ppb之间?,是否存在气道高反应？,考虑替代诊断或转至二级机构,诊断哮喘,诊断哮喘,考虑替代诊断或转至二级机构,考虑替代诊断或转至二级机构,诊断哮喘,疑似哮喘并在治疗后回顾诊断,疑似哮喘并在治疗后回顾诊断,NICENG80指南诊断流程（成人）,NICENG80,GINA2018认可FeNO作为嗜酸细胞性炎症的诊断手段,GINA2018,在非吸烟者，FeNO升高(50ppb)与嗜酸细胞性气道炎症相关,GINA2018认可FeNO升高与ICS短期反应性相关,在主要限于非吸烟患者的研究中，已经发现FeNO50ppb与较好的短期ICS反应性相关,气道反应性测定,1,诱导痰细胞学检查,2,呼出气一氧化氮（FeNO）测定,3,呼出气冷凝液分析,4,其他,5,呼出气冷凝液(EBC)分析,通过对呼出气冷凝液中的生化标志物的测定评价气道炎症和氧化应激水平EBC测定方法,呼出气冷凝液(EBC)评价指标,但EBC中的介质浓度很低，且不稳定，需要采用特殊的检测设备目前临床应用尚有较大困难,气道反应性测定,1,诱导痰细胞学检查,2,呼出气一氧化氮（FeNO）测定,3,呼出气冷凝液分析,4,其他,5,其他,外周血EOS计数：升高可提示EOS型哮喘急性发作，并能监测药物及免疫干预效果。EOS150个/ul，提示可使用美泊珠单抗（mepolizumab)等抗IL-5药物治疗尿白三烯E4(UrinaryleukotrieneE4,ULTE4)：哮喘患儿急性发作期可显著升高，反映患儿的气流受限程度，预示诱发哮喘的风险。同时，ULTE4水平或ULTE4/FeNO比值还能预测轻、中度哮喘患儿对白三烯受体拮抗剂治疗的敏感度骨膜蛋白（periostin)：一种细胞外基质蛋白,其血清含量可用于判断患者是否存在Th2型气道炎症，并筛选哮喘患者可否进行抗IL-13治疗溴酪氨酸（bromotyrosine,BrY)：反映EOS活化的高特异性指标，哮喘急性发作期尿中BrY含量可迅速増高,中华结核和呼吸杂志2015年5月第38卷第5期ChinJTubercRespirDis,May2015,Vol.38,No.5,S-亚硝基谷胱甘肽（S-nitrosoglutathione,GSN0)：是体内对抗气道高反应性的重要生物活性因子，哮喘患者吸人GSN0后会出现FeNO迅速降低，通过GSN0激发试验来检测FeNO衰减率可用于识别体内高EOS及高GSN0还原酶的人