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受体阻滞剂在治疗心律失常中的应用 从 200 年前发现洋地黄以来， b 阻断剂呢是心脏疾病用药物治疗的一个最大的一个突破。为什么这么说呢，我们心血管大夫可以回顾一下，从高血压、冠心病、心衰、心率失常、以及预防猝死这些都离不开 b 阻断剂。 自从 1956 年 james blake 博士发现这个抑制肾上腺素和去甲肾上腺素能够减少心绞痛和心脏事件以来呢，这 30 年来 b 阻断剂在疾病的治疗上取得了非常大的进展，因为这个原因， 1988 年， james Black 博士荣获了一个诺贝尔生理学奖。可见 b 阻断剂在我们的疾病治疗上起到多么大的作用，可以说是一个里程碑式的贡献。 那我们这节课呢主要讨论的是 阻断剂是怎么治疗心律失常的。我们主要讨论三个内容，第一个内容呢是 阻断剂治疗心律失常的机制。第二个呢，就是 这个药物呢 能够治疗哪些类型的心律失常。第三个呢，就是临床上我们如何选用和使用 受体阻断剂。 首先我们来先看一下， 阻断剂是如何起到抗心律失常作用的。我们都知道抗心律失常药物分为一二三四，四大类， 阻断剂呢属于第二类，包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔这、这些类型的药物。那么阻断 受体呢可以说兼有一三四三种抗心律失常药的作用。 可以说呢 b 阻断剂是一种广普的抗心律失常药，那么它究竟是通过哪些作用，来起到广普的抗心律失常药的这种作用呢 ? 其实 b 阻断剂是一个非常单纯的药物，就由于它非常的单纯，它也是非常伟大的。也就是说我们治疗一个病，就像我们说的打蛇打到七寸上，治疗一个病也是要抓住它的节点，他的关键点，那么就可以起到非常好的作用。 b 阻断剂主要是选择性的与 b 肾上腺能这种受体结合，然后竞争性的、可逆性地拮抗 b 肾上腺素能的作用，也就是说起到一个逆转交感激活，不但是对离子通道。而且对其他的一些交感过度激活的一些不良的作用。所以呢 b 阻断剂主要是通过拮抗交感激活来起到抗心律失常的作用。那么我们在下面看一下，它究竟是怎么样通过拮抗这个交感的激活来抗心率。 抗心率失常的机制呢基本上包括了以下这些特点，一个是对于心肌细胞的这个离子通道的作用，这个是我们耳熟能详的。第二点呢它的中枢性的抗心律失常作用非常重要，尤其是在防猝死这方面。第三个就是交感越激活、尤其是出现交感风暴的时候，作用是最明显、最有效的，是明显优于其他的抗心律失常药的。第四个呢它是一个病因学的治疗，也就是它除了作用于离子通道以外呢，它能够作用于冠心病，高血压，这些导致心律失常的病因，也就是说它既治标又治本。 我们首先来谈一下 b 阻断剂通过拮抗这个交感的激活，是怎么来起到一个治疗离子通道的这样一个作用。我们首先来简单的回顾一下，就是交感兴奋对离子通道有什么样的影响，我们看某些诱因可以引起交感的兴奋，比如说运动啊，或者说生气呀，情绪的变化呀，以及病人发生缺血呀，这些心衰呀，这些疾病，在这些疾病状态下呢，交感容易激活，就释放儿茶酚胺，儿茶酚胺与 b 受体结合以后，通过霉素的作用，我们叫连锁的瀑布反应。那就可以看到我们这个字越写越大，也就是说它起到一个一个加急的一个瀑布的反应，通过这种作用呢，心肌细胞膜上的离子通道发生了改变，钠钙内流是增加的，钾钙流也是增加的。那我们来看一下，这些离子通道的改变，是怎么样起到一个导致心率失常。 那么交感兴奋了以后呢， b 受体被激动，就和 G 蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶， cAMP 的生成就增多了， cAMP 我们都知道它是以个第二性史，它增加以后呢，起到一个传递的作用，使蛋白激酶 A 磷酸化，最后导致了一个钙离子通道和钠离子通道的改变。钙钠内流的增多，以及钾外流的增多。 那么钙内流增加以后呢，可以使动作电位的 2 相缩短，钠离子快流，快速内流之后呢，加快了 0 级的除极速率，还有就是钾离子外流。 那么离子通道出现这些改变，和钙、钠、钾的内流和外流的改变之后，会出现什么样的情况呢，最后就导致 4 相的自动化除极速率增快，那么意味的异常自律机制增加，也就是不该它发放冲动的这个地方呢，它的触发活动增加，心房 / 心室肌自律性增加，也就是造成房性或者室性的心率失常。第二个呢，不应期缩短之后呢，传导改变，出现一个折返性性的心律失常，这里面也就包括了触发，折返。第三个呢，就是室颤的阈值下降，也就是说病人容易发生室颤，这个就是交感激活，对心脏传导或对心脏的一些影响。 知道了这一点呢我就知道为什么交感神经过度激活，甚至于交感风暴的时候，会出现最严重的结局，也就是恶性室性的心律失常，室颤，猝死，我们为什么叫恶性呢也就是说它容易导致死亡。所以呢交感风暴，我们是特别特别重视的。 我们刚才讲了，交感神经兴奋之后，会造成离子通道的改变，会造成心律失常，触发活动增加，意味着自律性增加以及传导的改变和折返。那么如果阻断了 b 受体就会起到一个抗性失常的作用。呃阻断 b 受体可以说是 b 受体阻滞剂主要甚至唯一的一个作用，也就是说刚才我说的它的作用其实是非常单纯的，但是由于这个单纯的作用起到非常关键的位置，那么它可以起到多重的作用。一个是直接的电生理作用，比如说抑制兴奋性，传导性，就刚才我说过的。降低异位起搏点的自律性，或者是抑制折返机制，提高室颤的阈值，也就是说我们刚才讲的，交感兴奋正好起到一个相反的作用。 第二个呢它有一个膜稳定作用。第三个呢，有一个特殊的药理作用就是内在拟交感作用，这个我们在后面会提到。 刚才我们讲过了 b 阻断剂是如何作用在离子通道上起到抗心律失常作用的。实际上呢， b 阻断剂作为一种广谱的抗心律失常药，它不单是对各个离子通道都起到阻断和抑制的这种作用。第二个呢它也通过各种不同的机制，来起到抗心律失常的作用。一个是降低自律性，第二个就是减慢传导，来减少折返性的心律失常，第三呢是减少触发性的心律失常。 还有一点呢我们为什么说它是港、广谱，是因为它对心房肌、心室肌和特殊的传导系统都有作用。那么对于传、传导的减慢和不应期的延长，它的作用是多部位的。 我们来看一下，实际上 受体是分布于心脏的各个部位的，但是呢肾上腺素能受体的分布有多有少，在有的部位分布比较多，比如说交感神经末梢比较丰富的地方呢，就是窦房结、房室结。对心房肌、心室肌呢它分布的就没有那么多，这样我们就可以体会，平时我们用 阻断剂的时候对窦房结、房室结的作用更强一些。呃，这就是因为交感神经末梢分布的位置和它多少的这种区别，阻断 受体几乎是抗心律失常唯一的直接机制，只不过它对不同的作、呃部位作用不一样。 那么 阻断剂对不同的心肌组织有什么样的电生理作用呢？我们来总的概括一下，对窦房结、房室结，以及心房组织，心室肌还有旁路，它都有作用。对窦房结呢是一个自律性的下降，传导时间的延长。房室结呢是一个前向传导的减慢，有效不应期的延长。 心房心室肌呢有不同的作用，呃，它的作用是多重的。对旁路，对旁路的前向和逆向的传导，不应期的传导时间是不影响的。所以我们说，甚至有可能会加快旁路前传。所以我们在预期综合征的时候，我们是不用 阻断剂的。 那么 阻断剂对窦房结有什么样的作用呢，第一个他是能够减慢心率，也就是说降低窦房结的自律性，通过这种方式来减慢心跳。心率越快，它就越有效。 那么运动以后的心率增加幅度就更明显，所以呢它的作用就更明显，对病态窦房结的作用呢比正常窦房结的作用要要更大。 在房室结，可以明显的延长房室结的不应期，减慢传导。在室上速的治疗中呢，对房室结依赖性的这种折返性的心动过速呃或者是房室结参与的这种快速的心室率，疗效是比较好的、对房颤伴快速心室率的治疗呢，它的有效率可以达 95% 。也就是说我们，后、后面我们也会讲到，就是房颤，伴有快速心室率的治疗，首选的控制心室率的药物是 受体阻断剂。 阻断剂还有一个特点就是交感越兴奋，作用就越明显，尤其是硬肌运动的时候，对心脏的这种心率的抑制更为明显。心率的增加越多它的，抑制越明显。还有呢就是，我们在、我们说交感风暴的时候，比如说病人出现严重的缺血，或者心功能下降的时候，会出现交感的过度激活，甚至于交感风暴，这时候的作用就更加明显了。 b 阻断剂的第三个作用机制的特点就是它的中枢性的抗心律失常作用，这个是比较特殊的。所以呢我们现在都提倡用脂溶性的或者含有脂溶性作用的这种抗、呃 b 受体阻断剂。亲脂性的 b 阻断剂呢，能有效的透过血脑屏障，抑制交感中枢，这种抑制交感中枢的作用，是治疗猝死的一个非常重要的作用。是它抗室颤作用的一个关键，但是呢有可能会引起中枢神经系统的症状，比如嗜睡呀，或者是失眠呀。像有些司机，如果它是飞行员，或者就是呃经常开车的人那我们就用 b 阻断剂的时候，我们就要考虑一下这方面的副作用。 第四呢就是我们刚才提到的，它一个治本的作用，也就是它对于心血管系统的一个多重的治疗病因的作用。那么导致心律失常的病因有很多，比如说我们平常说的心肌缺血，那么 b 阻断剂有一个抗缺血的作用，这是我们众所周知的。第二个呢，就是防止儿茶酚胺的一个心脏毒性作用，还能改善心功能。 抗 RAS ，还有抗高血压，以及降低心肌氧化应激这样的作用。通过这些病因学的治疗，那么我们起到一个对心律失常一个治本的作用。这个是其他的抗心律失常药不如它的地方。 刚才我们讲了一下 阻断剂治疗心律失常的机制，也就是说通过离子通道呀，还有抗缺血啊，病因学的治疗啊，还有中枢神经系统的这种作用。起到一些这样的作用。第二点呢，我们要讲到的是 阻断剂能够治疗哪些心律失常，那我们刚才也说过了，这个药是一个广谱的抗心律失常药，它体现在作用在各个部位。那么也就是说对于室上性的、室性的心律失常，它都有一些作用，甚至于是很强的作用。 也就是说只要是 快速型的心律失常，除了预激综合征等极少数的情况以外，它都有不同程度的交感兴奋性增高，因此都有适应证。 我们先来看一下，这个药是怎么来治疗室上性的心律失常的。那么在 2009 年的 阻断剂心血管疾病应用中国专家共识中，把它进行了分类，我们来看一下。首先我们关注的一个窦性心动过速，它的分级是一级，级别是 C ，也就是说一 C 类的证据，这个是级别是很高的。第二个呢，对于房性心动过速，控制心室率也是一 C 。对于房室、房室结折返性的心动过速，预防复发也是一 C 类的证据，房室结折返性心动过速，用于转复也是一 C 类的证据。就是说 阻断剂在治疗心律失常，室上性的心律失常里面他是比较推荐的，在很多的情况之下都是首选的。 那么在房扑和房颤中呢，房扑室律的控制是首选 阻断剂的。房颤的治疗、转复， 阻断剂转复房颤的作用并不是很好，我们下文会讲到，他对于急性期的室律控制，或者是慢性期的，就长期应用来控制室律都是推荐的，而且都是首选的药物。而且可以地高辛合用来控制心室率。那么我们下面具体来看一下，对于室上性的一些常见的心律失常，他有什么样的治疗作用，和他的推荐级别。 首先是窦性心动过速。那我们知道窦性心动过速经常见于 高血压、心梗、心衰，或者是甲亢、焦虑这些状态。在这些情况之下都是首选 阻断剂。伴有症状性窦速的心率，除了病因治疗之外，用 阻断剂是最有效的。尤其是我们经常碰到的一些比较严重的病理状态。比如说有心肌梗死、心衰，这些情况之下都是交感高度激活的。用 阻断剂不但能够减慢心率，治疗心律失常，而且能够提高病人的存活率，降低死亡率。那么在 受体亢进症、甲亢、焦虑这些状态之下，也是首选 阻断剂的。要注意的是，在嗜铬细胞瘤中，由于阻断了 受体，可能会更加反射性的兴奋 受体，所以呢要与 受体 阻滞剂合用。 在室上性心动过速里面呢，对于折返性的心动过速他的效果是比较好的。而且呢能够让刺激迷走神经这种终止室上速的这种方式能够变得更容易终止室上速。第二个呢，能够控制心室率，还能预防室上速的复发。也就是说，如果对某些病人，容易复发的一些，在激动啊，运动，容易诱发这种室上速反复发作的人呢，如果说常期口服 受体阻断剂的话，可以起到一个预防复发的作用。 预激综合症是不主张用 阻断剂的，他属于禁忌证。 在 交界区心动过速，如果是局灶性的，或者是非阵发性的心动过速他是有效的，推荐级别是 II a C 类的。 房性心律失常也是很大块的一个心律失常，在手术经常见到。所以手术后，或者是交感张力增高伴发的这种房早，或者是转复局灶性的房速。因为手术以后经常出现这种局灶性的房速。他可以起到一个预防复发的作用。如果是肺心病的话，有，经常出现些混乱性的房速。也就是说在这种情况之下是禁忌的。第二，对房速的转复效果还是比较好的，是 57% 。减慢心跳，他的作用是 17% 有效率。对心房扑动也可以起到一个，他的转复的作用并不是很强，大概是 23% 。但是能够明显的控制心室率。 那我们比较关注的是 房颤这一块。因为房颤在我们的心律失常里面算非常常见的，而且我们的房颤的人群在不断的扩大。对房颤的治疗呢，分为房颤的转复、控制心室率，还有呢就是预防长期的复发。在转复上，他的有效率并不是非常好，我们给出的这个数字是 13% ，也就是一般我们不用 阻断剂来转复房颤。但是他能够预防房颤的复发，维持窦律，尤其是伴有心肌梗死、心衰、冠心病、高血压这些器质性疾病的病人就更加有效。控制心室率的效果也是非常好的，是我们首选的，效果优于地高辛。他和地高辛合用，应该是比地高辛加上非二氢吡啶类的 CCB 效果更好。 那么在室性心律失常里面，我们是如何应用 阻断剂的呢？也是在 09 年的这个中国专家共识里面，我们给出的证据级别都很，都很高，是 I a 类的。也就是说他不但推荐级别很高，而且证据也比较广，比较，比较，证据也比较确定。在心梗以后早期来预防室颤，或者是冠心病的各个阶段，或者是心衰、心梗以后猝死的预防，他都是一个 I a 类的的推荐，也就是说他都是首选的药物。运动诱发的室性心律失常也是我们推荐的。围手术期心律失常也是首选 阻断剂。第二个呢就是长 Q-T 综合征，有症状和没有症状我们都可以推荐用 阻断剂。第三个呢就是 ICD 置入以后，为了减少 ICD 的放电和新的心律失常，是常规应用 阻断剂的。 那我们来看一下这个室性的快速心律失常，他用 阻断剂的效果怎样呢？一般来说，与交感相关的这种，应急诱发的，比如说心梗以后、围手术期、有心衰、猝死伴发的这种室性心律失常，效果是非常好的，是优于其他的抗心律失常药物的。 室早，能够减少数量的 80% 。室速，能够有效的减少发作。室颤呢，他是，不是用来转复的。但是他能够有效的来预防室颤的再发。尤其是对于交感风暴的时候。 在 长 QT 综合征，他是一种遗传性的疾病，一种离子通道病。 我们来看一下这个心电图。就是在 Q-T 间期延长之后出现室颤。 阻断剂可以起到一个治疗和预防的作用。 现在我们置入 ICD 的患者越来越多了。那么在 ICD 置入后我们还要不要用抗心律失常药物呢？实际上 阻断剂还是推荐使用的。一个是他能够治疗基础的心脏病。因为 很多放置 ICD 的病人他的，有，他同时合并有心梗、心衰这些病因。所以说 阻断剂一个起到病因学的治疗，第二个能够预防电风暴，减少放电。起搏器置入以后，为了减少房，房性和室性的早搏，也可以用 受体阻断剂。 除了治疗快速房性的，室性的，室上性的，窦性的以外， 阻断剂还一个非常独特的作用，就是预防猝死。在这方面他是不可替代 的。其他各类的，任何一个抗心律失常药物都不能和他媲美。 我们来看一下猝死实际上并不是非常少见的。总死亡中大概有 15% 20% 是猝死。猝死之中呢， 75% 都是心源性的。在这里面， 90% 都是心律失常性的猝死。心律失常性的猝死呢，绝大部分都是快速型的心律失常导致的。也就是说室速、室颤。 既然我们刚才说了室速、室颤是发生猝死的最主要的原因。那么他的机制是什么呢？多多少少都与交感张力的增高相关，或者是直接相关的。尤其是我们常说的心梗、心肌肥厚、心肌病，或者是这种缺血、灌注损伤、神经内分泌的激活，都跟交感神经的张力增高是直接相关的，他是一个病因。所以针对他的病因进行治疗的话，能够减少猝死。 我们来看一下在心衰中有多少病人是死于猝死的。在 NYHA II 级里面，猝死的占 64% 。也就是说死亡的人有 64% 都是猝死的。那么心功能越差呢，猝死的这种占的比例要比原来要小一些。但是，如果说心功能好的人，发生猝死的话那是非常可惜的事。因为他的心功能还是可以耐受的，他可以存活更长的时间。那我们对病人进行猝死的这种预防是非常有意义的。 我们常见的发生，容易发生猝死的一些基础性的疾病，一个是心梗，一个是心衰。那我们来看一下围心梗期的时候，猝死的发生率是什么样的呢？ 在急性心梗相关的死亡中， 60% 都发生在心梗以后 1h 之内，死因多为室颤。室颤 60% 发生在心梗以后 4h 之内 ， 80% 发生在 12h 之内，都是早期。 房颤的病人也有发生室颤的，他的发生率大概 18% ，受累的人群呢可以是器质性的，或者是非器质性的。 对于这部分病人，就叫 房颤室颤猝死链。对于他们来说，阻断他的 受体，阻断他的长短周期现象，预防室颤也是非常重要的。 我们刚才讲过了， 阻滞剂是目前唯一被证明能够减少猝死，从而降低总死亡率的一个抗心律失常药物，是任何其他的药物都不能取代的。 CAST 研究类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡；回顾性分析基线时使用 b - 阻滞剂对死亡率的影响； 2611 例入选患者（心肌梗死后 /LVEF 40% ） b - 阻滞剂组 : 718 例，非 b - 阻滞剂组 : 1893 例。 结果： b - 阻滞剂组 30 天、 1 年、 2 年心律失常死亡 / 非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低。 b - 阻滞剂能二级预防、并可能有抗心律失常作用。 那么在 心衰和心梗的病人中呢，伴发的心律失常里面他是如何降低猝死和总死亡率的呢？心衰和心肌梗死患者心律失常发生的特点呢，一个是房性的心律失常发生率很高，包括房早、 房速、房颤。 室性的发生率那就是非常可怕的了，因为室性心律失常可能是致命的。比如说室速、室颤。他的影响非常大。一个是会影响泵功能。第二呢会影响 AV 瓣的关闭作用。 在很多的大型临床试验里面，都证实 阻断剂能预防心衰的猝死。比如说 CIBIS II 、 MERIT-HF 研究。猝死率都是可以减少，死亡率减少 34-35% 左右。也就是说 阻断剂预防心衰患者的猝死已经得到了很多学者的认同。 那么指南上是怎样推荐的呢？在 ESC 指南上预防心源性猝死，很多都是 A 类的证据。比如说急性心梗以后猝死的一级预防。也就是说，只要病人得了急性心梗，我们就应该及时的用上 阻断剂来预防猝死。还有心梗以后的这个存在心衰或左室功能不全的时候 , 他的推荐级别是 A 类的。包括扩张型心肌病这些心肌本身的问题，长 QT 综合征，或者说右室心肌病，都是我们推荐的药物。 我们刚才讲了， 阻断剂是目前证明唯一能减少猝死的抗心律失常药物。那么他防止猝死的机制是什么呢？我们刚才说过了，在交感神经兴奋的时候室颤的阈值是下降的。那么应用 阻断剂以后呢，室颤的阈值升高 60%-80% 。第二呢是可以作用于心率，减慢心率以后呢，能够减少猝死、室颤的发生。第三个是稳定心，心电的活动。第四个呢，也是非常重要的一点，就是中枢性的抗交感的作用。能够从中枢来阻断交感神经，使交感神经兴奋性减弱来预防猝死。 最后一点比较特殊的呢，是我们看一下急诊心律失常，就是极快速的这种心律失常，是通常需要快速的用静脉的 受体阻断剂的。一个是交感过度激活，或者交感风暴的时候。第二个心室率极快的时候，第三个呢有一定程度的血流动力学障碍。 包括哪些情况呢？一个是围手术期的心律失常，这个呢我们还会有其他的章节来讲到这一点。第二个呢是房颤伴快速心室率。我们刚才讲了，有房颤、室颤、猝死的这种，这种链，通过这种方式呢，病人可能发生猝死。所以说快速房颤在急性期的时候，来控制心室率是非常重要的一个治疗。电复律以后，为了预防恶性心律失常的复发，可以作为一个预防用药。第四个呢，是高交感性的心血管疾病伴发的快速型心律失常。 围手术期心律失常呢，在中国专家共识里面有所推荐，这个我们后文会讲到，所以我在这个章节里面我就不多讲了。 在电复律后预防复发上，如果说，为什么我们还要用 阻断剂呢？因为电复律以后，如果诱因还没有去除，同时交感神经还是在过度激活。尤其是电复律以后，交感神经就更激活了，那么这个时候就更容易再次发生室速、室颤。顽固的这种室速、室颤可能会导致病人最后不治。所以呢，这个时候应用 阻断剂可以起到一个，不但是病因学的治疗，而且能够预防再次发生这种恶性的心律失常，减少电复律的次数。 高交感性的心血管疾病有包括哪些呢？比如说 ACS ，我们说的急性冠脉综合征，或者说嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、甲亢，或者是长 QT 综合征、高儿茶酚胺性多形性室速，他们都会发生一些快速型的心律失常。在这里面，都可以把 阻断剂作为一个首选的药物。 最后呢我们要讲到临床上如何选用 阻断剂。 在临床上，我们经常选用一些不同类型的 b 阻断剂，比如说比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛，还有其他的一些 阻断剂。那么这么多药物，我们如何 选择呢？在什么时候应该选用哪种药物呢？我们来看一下影响 阻断剂药效学性质的这些因素。首先的一点是心脏的 1 选择性。也就是说一个药物同等的剂量，如果 1 选择性更强的话，意味着他的副作用更小。第二是一个内在的拟交感活性。第三个是膜稳定性。第四个是他的亲脂性。 受体呢，包括 1 和 2 受体。 1 受体兴奋的时候呢，出现一个 正性变时、变力的作用。心脏收缩力增强，心跳加快。然后包括肠管的抑制，脂肪的分解。 2 受体兴奋以后呢，会出现骨骼肌血管的扩展，支气管的扩张，糖酵解。 那么， 1 和 2 受体都分布在哪些器官上呢？在这些器官上分布他会起到什么样的作用呢？在心肌上是我们最关注的。在心肌上， 1 受体比 2 受体要多的多，大概是 3:1 的这样一个比例。生理学效应主要是心跳的加快和心肌收缩力的增强。窦房结会造成传到的加快。房室结的 受体会造成传到的加快，心率增快。心房呢，会造成收缩力增强。心室也是一个收缩力的增强。 如果 b 1 受体选择性越高，就意味着同一剂量可以产生同样或更大的心脏作用。而且他的副作用会更小，更安全。也就是说我们常支的，就是对支气管的副作用更小一些。 第三个呢就是耐受性比较强。 那么各种不同的药物，他们的 1 选择性是什么样的呢？我们来看一下，以前我们用的普萘洛尔，他是一个非选择性的。他的 1 比 2 是一个 1:8 ， 1.8:1 的这样一个关系。选择性最强的是比索洛尔，其次是美托洛尔和 氨酰心胺，也就是阿替洛尔。卡维地洛也是一个非选择性的，是一个 1:7 的作用。 第二个呢，内在拟交感活性是怎么回事？他到底在 阻断剂里面起不起到一个良性的，或者是一个药理学的作用呢？内在拟交感活性呢，指的是某些 b 阻断剂，他不仅具有与 b 受体结合的必要结构，而且呢，还有一定的激动受体的这种结构，这种激动当然是比较弱的，所以叫部分激动剂。 安静的时候呢，体内儿茶酚胺的水平比较低，阻滞的作用不明显，显示一个 “ 激动作用 ” ，对心率，对心肌收缩力的抑制作用比较弱，心率不减慢或者是减慢幅度比较小。 他有什么意义呢？他的 优点呢是在于停药的时候没有撤药综合征。我们都知道 阻断剂不能突然停掉。如果突然停药的话，可能会导致心率的突然增快。甚至于有的人可能会出现心绞痛的加重，甚至于心梗。 但是存在拟交感活性，他的缺点是什么呢？就是 阻断剂的临床疗效，被这个内在拟交感活性，他的作用给抵消了。心肌梗死以后 b 阻断剂的长期治疗里面，不存在这个 ISA 作用的药物才能降低死亡率。所以我们现在不主张用存在内在拟交感活性的 膜稳定作用呢就是一个奎尼丁样的一个作用。 目前认为呢， 阻断剂的抗心律失常作用和膜稳定作用几乎是无关的。 最后呢就是 脂溶性。我们刚才也说了 阻断剂的中枢性的抗心律失常作用是他非常重要的一个组成部分。所以说，脂溶性的 阻断剂他能通过血脑屏障，起到一个中枢性的抗交感的作用。所以脂溶性的 阻断剂，他是比水溶性的要更容易通过血脑屏障，可以起到一个中枢的作用。我们现在都主张用脂溶性的 阻断剂。他的优点是吸收比较快，比较完全。然后呢受血浆蛋白的影响比较大。半衰期短这是他的不好的地方。但是他容易通过血脑屏障，起到一个中枢性的作用。所以呢，脂溶性，这是 阻断剂的一个非常重要的一个特点。 那么相比之下水溶性的，像阿替洛尔 阻断剂他有什么样的特点呢？ 他的半衰期比较长。但是呢他不能透过血脑屏障，也就是说他没有中枢性的作用。所以现在我们预防猝死，选美托洛尔和比索洛尔。 比索洛尔呢，他既有亲脂的作用，又有亲水的作用，集合了两者 优点。 从前面的 4 个特点呢，我们总结一下就知道，理想的 b 阻断剂应该具有比较好的 b 1 选择性。第二个呢具有脂溶性，同时他又不存在内在的拟交感活性。那我们在幻灯里面标红的这个，美托洛尔和比索洛尔是目前我们最常选用的。我们最常选用他是有，有理由的。因为他的心脏选择性比较高，而且存在亲脂性的作用，同时没有内在拟交感活性。应该说