甲状腺结节性质诊断治疗进展.ppt

甲状腺结节性质的诊断、治疗进展山东大学齐鲁医院蒋玲,概况甲状腺结节的含义甲状腺结节的流行病学甲状腺癌的流行病学甲状腺结节和肿瘤的分类甲状腺结节的临床鉴别影像学检查实验室检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）,甲状腺结节的含义1.甲状腺囊肿2.甲状腺腺瘤3.甲状腺癌4.甲状腺次全切除术后残留甲状腺组织的增生,甲状腺结节的流行病学1.人群患病率:4%-7%2.高分辨超声:40%-50%3.年龄：儿童0.05%-1.8%平均43.6岁(1995-2000)4.性别：男：女结节1：1.24.3甲状腺瘤1：2.79甲状腺癌1：3.25.其他：放射线接触史、甲状腺癌家族史者结节和癌的发病率上升。6.性质：恶性：1%5%良性：绝大多数,甲状腺癌的流行病学1.年发病率:男1.2/10万女3.8/10万2.甲状腺隐匿性癌(甲状腺微小癌,指在尸解或手术后标本连续切片检查中发现的癌,通常在10mm以下):国外5.6%-35.6%国内4.3%,甲状腺结节和肿瘤的分类1.良性结节:局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿的显著部分、术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤。2.甲状腺癌：乳头状癌(75%)、滤泡状癌(16%)、髓样癌(5%)、未分化癌(3%)、淋巴瘤和转移癌。,甲状腺结节的临床鉴别下列情况应警惕甲状腺癌的可能：1.年龄60岁2.有甲状腺癌家族史3.甲状腺结节迅速增大、伴声音嘶哑4.伴腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低等表现，尤其是有甲状腺癌或其他类癌综合征家族史者，应警惕髓样癌的可能。,5.结节如坚硬，触之不痛，固定于临近组织，局部淋巴结肿大，形态不规则。6.单发结节较多发结节癌变的发生率高。7.甲状腺结节伴明显的甲亢或亚临床甲亢常提示结节为良性结节。,影像学检查一、超声成像1.彩色多普勒超声成像：单纯囊性一般为良性，囊实性结节27%33为恶性。2.甲状腺癌二维超声声像图：（1）结节内部低回声，特别是显著低回声。（2）结节内钙化灶：微钙化灶，粗钙化灶，弧形钙化灶（3）结节边界不清，无或无完整声晕（暗环)。,（4）结节形态不规则。（5）向周围浸润或出现淋巴结转移。（6）结节宽度与高度的比值接近1。,3.彩色多普勒超声表现：型：无血流；型：周边探及血流内部少或无血流；型：内部血流丰富而周边少或无血流。恶性病变中以型血流相对特异，血流粗大迂曲，频普宽。,超声特点：敏感性：低回声、无声晕（暗环）66.6%,特异性：无声晕77%、微钙化75.6%无声晕+微钙化93.2%无声晕+微钙化+型血流97.2%限制性：不能明确气管后、胸骨后及向胸内发展的病变。,二、放射性核素显像常用方法：ECT，SPECT（单光子ECT），PET（正电子ECT）。常用药物：131I，99Tcm,201TI热结节：恶性的可能性极小冷结节：14%22%为甲状腺癌，甲状腺囊腺瘤、囊肿温结节：10%为恶性,99Tcm-MIBI（99Tcm-甲氧基异丁腈）：亲脂阳离子显像剂，进入细胞后积聚在线粒体中，甲状腺癌代谢旺盛，摄取多，故检出率高，但特异性差。99Tcm和99Tcm-MIBI联合应用有较高的临床应用价值。,201TI（201铊）：当放射性碘扫描无阳性发现，而甲状腺球蛋白升高时，进行铊扫描可为诊断提供重要线索。PET：所使用的示踪剂为内源性化合物，恶性肿瘤代谢旺盛，摄取率高，能早期发现肿瘤及淋巴结转移。,三、计算机体层扫描成像（CT）1.图像特点：病变区甲状腺肿大，边界不清，肿瘤呈不规则的低密度区，密度不均，界限不清，伴钙化和淋巴结肿大。2.有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参考依据。如气管食管沟淋巴结肿大，颈部其他区域淋巴结最大横经5mm,纵隔淋巴结最大横经15mm，淋巴结中央坏死。3.病变向周围组织浸润，如气管、食道、颈动脉鞘纵隔等。,四、磁共振成像（MRI）1、甲状腺癌图像特点：T1加权像正常甲状腺相似或稍低；T2加权像为高信号。滤泡状癌可在T1和T2加权像均表现为高信号。2、钆（67Ga)增强扫描甲状腺癌表现为；（1）内部信号：T1等信号，T2高信号：或T1等-高信号，T2高信号（2）边缘：多数光滑，有假包膜。（3）内部结构：多为均质（4）动态观察增强的曲线在4590s出现峰值之后逐渐下降的曲线类型最多。,实验室检查1、甲状腺球蛋白：预测甲状腺癌复发2、Glactin-3:肿瘤组织表达水平依次为乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺瘤。3、端粒酶；恶性甲状腺肿瘤表达阳性66.7%。4、甲状腺过氧化物酶：良性甲状腺组织高水平表达。,5、其他：Mucin-1高表达可能是浸润和转移的标志；RET在甲状腺组织的表达可能是恶性的标志。联合检测价值更大。6、降钙素：髓样癌升高7、TgAb、TmAb滴度升高、TSH升高提示存在桥本甲状腺炎。,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）准确率：可达95%影响因素：医师经验、穿刺部位，超声引导下FNAB并结合肿瘤标记物免疫组化检查可提高阳性结果。诊断结果：癌性、不确定性（可疑癌性）、良性,甲状腺结节及甲状腺肿瘤的治疗甲状腺癌：手术1、单侧小乳头状癌：病侧一叶+峡部2、轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧一叶+峡部3、大肿瘤、多中心、局部淋巴结肿大、远处转移：甲状腺全切+受浸淋巴结切除。4、甲状腺不能行全切者：手术后131I去除剩余甲状腺组织。,5、手术后定期131I全身扫描并测定Tg浓度，如131I扫描有阳性显像或Tg升高说明有肿瘤组织存在或复发即行大剂量131I治疗。6、甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗。7、甲状腺癌术后应23年行胸部X片、甲状腺B超检查。8、甲状腺癌对化疗和放疗均不敏感。,9、甲状腺髓样癌、未分化癌：131I治疗无效，应尽可能早期切除病灶，术后T4替代治疗，转移病灶直接切除或行外照射。10、可疑癌性：单侧切除或短期T4抑制治疗，如明显缩小或消失可排除恶性，如继续增大，应手术治疗。,11、rhTSH(Thyrogen)与131I联合应用可提高甲状腺癌手术后病人的放射性扫描和放射性治疗的效果，还可使这些病人不必停用甲状腺制剂，避免了甲状腺功能低下给病人带来的痛苦。12、甲状腺癌的基因治疗：钠-碘转运体基因的应用。,甲状腺良性病变：1、定期随访2、甲状腺素抑制治疗：将TSH抑制在0.10.5uIU/ml之间，一年后停药观察。3、硬化治疗：甲状腺良性结节或甲状旁腺腺