讲课I治疗甲亢.ppt

1,甲状腺机能亢进症的治疗,口服抗甲状腺药物（咪唑类、硫脲类）同位素131I手术,甲亢的放射性碘综合治疗,2,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,3,利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,4,细胞分裂活性越大,对射线越敏感,浓聚放射性核素能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,5,1999年版西氏内科学（第20版）在论述Graves病的治疗时指出，甲亢的“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用131I治疗甲亢约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢,欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢,甲亢的放射性碘综合治疗,6,同位素治疗甲亢的历史,1942年Hamilton等第一次报告I131治疗甲亢1996年前全世界超过200万例中国超过20万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈,甲亢的放射性碘综合治疗,7,碘(I)是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(NaNIS)摄取131I。Graves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达,因此,患者的摄碘-131率明显增高。碘-131在甲状腺内有效半衰期约为3.54.5d，一次治疗剂量的碘-131对甲状腺的持续作用时间可达3060d，甚至更长。,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,8,增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或治愈,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能,甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率,131I发射的射线在组织中的射程平均为1mm，最大为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很小基本没有影响,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,9,治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等,甲亢131I治疗后的组织学变化：,治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,10,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢患者甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢,11,青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突然可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松,甲亢的放射性碘综合治疗,相对适应证,12,最小年龄问题,建议在较小儿童(5岁)避免使用放射碘治疗，而需要的活度3天，23天慎用，2天者不宜使用必要时可使用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍,甲亢的放射性碘综合治疗,禁忌证,白细胞一般不低于3.0109/L血小板不低于5.01012/L,14,常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等,低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。停服MMI37d以上,PTU2周以上,甲亢131I治疗前准备,测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁忌证,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,15,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量,甲亢131I治疗给药剂量,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,16,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37131I治疗量（Bq）=1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%）,按甲状腺吸收剂量计算:一般为6080Gy(600015000rad),Tp物理半衰期Teff有效半衰期1.2为37KBq(1Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,17,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或Ci）甲状腺重（g）131I治疗量（Bq）=甲状腺131I最高摄取率（%）,按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70120Ci131I/g,该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,18,由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,19,剂量选择原则,年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感)年龄大反之。性别无差异服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+1020%术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加,甲亢的放射性碘综合治疗,20,15mci剂量以下者，空腹顿服服131I后2h方可进食,甲亢131I治疗给药方法,15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔57天,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,21,低碘饮食：服131I后2h方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I24天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,22,131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I的摄取131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD现在观点：服用131I后，短期少量的ATD辅助治疗效果更好ATD药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小提倡联合治疗，综合治疗,观念更新,23,注意休息服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,24,注意防护服131I后72h内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量。服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,25,防止甲状腺危象服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,26,定期复诊，观察甲状腺功能变化服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,27,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,28,服131I后两周内出现反应称之为早期反应,少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,29,服131I两周后出现的反应称之为晚期反应,粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下(甲低),治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,30,131I治疗甲亢引起甲低？,131I治疗甲亢的最佳给药剂量,甲亢复发,发生甲低,最佳治疗效果,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,31,早发甲低亚临床甲低晚发甲低一过性甲低永久性甲低,仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,32,在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。,在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。,仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,33,早发甲低的发生率为510%。90%的早发甲低发生在治疗后25个月内，多数无症状或症状较轻。TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,34,早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药46周观察，以排除暂时性甲低可能。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,35,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,36,晚发甲低通常是永久性的。,若TSH45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,37,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。,永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果,与自身免疫过程有关,与甲亢的自然病程有关,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,38,甲亢治疗后发生甲低,国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右。,永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例增加；最高可达50%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,39,甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。131I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在131I治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,40,甲状腺危象临床表现：高热（体温可高达3940）、心悸（心率140180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,41,甲状腺危象治疗原则：抑制甲状腺激素的合成与分泌迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾上腺皮质功能的不足保护中枢神经系统，降低代谢率保护各器官系统，防止其衰竭,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,42,甲状腺危象内科治疗常规：支持疗法：纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养吸氧物理和/或药物降温对症治疗（如洋地黄和利尿剂的应用）,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,43,甲状腺危象内科治疗常规：应用抗甲状腺药物：抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T4向T3的转化PTU先给予负荷剂量900mg1200mg，然后300mg600mg/d，分34次口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,44,甲状腺危象内科治疗常规：碘剂的应用：迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素通常在抗甲状腺药物开始使用1小时后使用可用碘化钠1g，静脉滴注，q8h或卢戈氏液30d45d，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,45,甲状腺危象内科治疗常规：受体阻滞剂的应用：减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T4向T3的转化，降低外周血T3浓度，使症状迅速改善。可用心得安4080mg，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,46,甲状腺危象内科治疗常规：肾上腺皮质激素的应用：可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T4向T3的转化。可用氢化可的松100mg，静脉滴注，q6h。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,47,甲状腺危象预防措施：严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压甲状腺，避免精神刺激、防止感染；一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,48,安全性评价,131I治疗Graves甲亢不影响生育能力；不会导致遗传损害；不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。,甲亢的放射性碘综合治疗,49,131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群,恶性肿瘤标化发病率（SIR）,P=0.0001,7417例应用131I治疗的甲亢患者（72073人*年随访）,甲亢的放射性碘综合治疗,50,131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤死亡率与普通人群无异,标化恶性肿瘤死亡率（SMR）,回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受131I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受131I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用131I治疗后的癌症死亡率。,甲亢的放射性碘综合治疗,51,碘131治疗甲亢与癌症发病率,碘131治疗甲亢后没有引起甲状腺癌增多的原因是由于碘131使正常的甲状腺滤泡受到损害,滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一种假设，即碘131破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶,使以后发生甲状腺癌的机会减少。,甲亢的放射性碘综合治疗,52,Graves甲亢合并症的处理,甲亢性心脏病进行一定的预处理：如减慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血压等。治疗目标：直接选择甲减。建议131I治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察。推荐：甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取一次性决定性治疗。（一次到位：甲减）,甲亢的放射性碘综合治疗,53,治疗转归,多数甲亢性心脏病患者经131I治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常；如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，131I缓解甲亢性心脏病的疗效较差。,强调131I治疗后终生随诊的重要！及时纠正甲减！,甲亢的放射性碘综合治疗,54,甲亢合并肝功能损害,治疗原则：及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝治疗。确诊甲亢伴肝损害时,应首选一次临床治愈或甲减。即使是肝损害严重者，在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时，仍可考虑用131I治疗。经治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,55,甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少,治疗Graves甲亢所用的131I剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少；应积极进行131I治疗，同时给予对症、支持、升白细胞药物治疗，定期检查血常规；建议血液科医生会诊，联合制定治疗方案；甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用131I治疗明显优于ATD或手术治疗。,甲亢的放射性碘综合治疗,56,甲状腺相关眼病,甲亢伴GO患者是否采用131I治疗？学术界一直存在争议。大量文献报道：可以采用131I治疗。强烈推荐接受糖皮质激素联合治疗。内分泌指南：轻度、稳定期的中-重度单独应用131I；进展期加用泼尼松。,甲亢的放射性碘综合治疗,57,131I治疗法对GO的影响,131I治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一GO明确的危险因素包括甲亢的131I治疗、吸烟、治疗前T3高水平、治疗前TRAb高水平和放射碘治疗后甲减、131I治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激素抵销。,ATA316-317,甲亢治疗方法例数改善%无变化%恶化%甲巯咪唑1482953131+泼尼松14535650,GO恶化率,甲亢的放射性碘综合治疗,58,戒烟很重要,在激素联合131I治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯，尤其告知患者戒烟。,甲亢的放射性碘综合治疗,59,关于预治疗,对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制在相对稳定时，采用131I治疗；对重症甲亢，可考虑先用抗甲状腺药物短程治疗，病情缓解后再行131I治疗；（指严重高代谢症状，而不包含严重并发症“高危”患者）对一般适应证患者，没有提及或强调在131I治疗前需要预治疗。,几个主要观点,“共识”,一般情况下，131I治疗前停服MMI27d,PTU24周。,甲亢的放射性碘综合治疗,60,Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.WalterMA,etal.BMJ.2007Mar10;334(7592):514AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheeffectofadjunctiveantithyroiddrugsontheriskoftreatmentfailure,hypothyroidism,andadverseeventsafterradioiodinetreatment.DESIGN:Meta-analysis.DATASOURCES:Electronicdatabases(Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,Medline,Embase)searchedtoAugust2006andcontactwithexperts.ReviewmethodsThreereviewersindependentlyassessedtrialeligibilityandquality.Pooledrelativerisksfortreatmentfailureandhypothyroidismafterradioiodinetreatmentwithandwithoutadjunctiveantithyroiddrugswerecalculatedwitharandomeffectsmodel.RESULTS:Weidentified14relevantrandomisedcontrolledtrialswithatotalof1306participants.Adjunctiveantithyroidmedicationwasassociatedwithanincreasedriskoftreatmentfailure(relativerisk1.28,95%confidenceinterval1.07to1.52;P=0.006)andareducedriskforhypothyroidism(0.68,0.53to0.87;P=0.006)afterradioiodinetreatment.Wefoundnodifferenceinsummaryestimatesforthedifferentantithyroiddrugsorforwhetherantithyroiddrugsweregivenbeforeorafterradioiodinetreatment.CONCLUSIONS:Antithyroiddrugspotentiallyincreaseratesoffailureandreduceratesofhypothyroidismiftheyaregivenintheweekbeforeorafterradioiodinetreatment,respectively.,Pretreatmentwithpropylthiouracilbutnotmethimazolereducesthetherapeuticefficacyofiodine-131inhyperthyroidism.ImseisRE,VanmiddlesworthL,MassieJD,BushAJ,VanmiddlesworthNR.JClinEndocrinolMetab.1998Feb;83(2):685-7AbstractNinety-threehyperthyroidpatientsweretreatedwith1doseofiodine-131(131I)duringthepast10years.Thirty-thre