病历书写基本规范及病案首页填写.ppt

病历书写基本规范,张建峰,黄冈市中心医院,背景,关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发（2010）11号卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）的通知卫医政发（2010）24号。卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知卫医管发（2010）28号中华人民共和国侵权责任法医疗有关章节摘录2009卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发（2011）84号。医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）鄂卫生计生通（2016）108号,相关法律法规,中华人民共和国执业医师法第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,相关法律法规,医疗事故处理条例第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：,相关法律法规,第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。,病历书写规范化要求,是国家卫生管理部门对各级医院、各级义务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大义务人员执法行医的具体体现，对完成临床医疗教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。,病历的属性,记述？科研？教学？其他？,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据,病历书写意义,传统意义,医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成医疗、教学、科研和管理,财务管理文书,隐私信息,内部责任分配,医疗纠纷认定证据,第三者证据,法律意义,现代法律意义,病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）,转变认识,是医师必须掌握的临床基本功病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据,规范病历书写的原则,指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据,病历概念medicalrecord,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗工作的全面记录。,病历书写的基本规则GroundRules,内容真实书写及时,病历书写应当客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明按各种文件完成时间的要求及时记录如大病例、抢救记录各项记录注明年、月、日2012-3-12,15:08,格式规范项目完整,各种表格栏按项填写度量单位采用国家法定计量单位检查报告分门别类整理,表述准确用词恰当,规范使用汉语，单位数用汉字双位数以上用阿拉伯数字病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）疾病诊断、手术、操作符合国际疾病分类,字迹工整签名清晰,签全名便于他人阅读审阅严格修改规范电子病历修改法律意识尊重权利各种知情同意书,病历书写种类格式与内容,病历排序：在院病历,1.体温单2.医嘱单3.入院记录（住院志）4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录,12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料,病历排序：出院病历,1.住院病案首页2.(入）住院证3.入院记录（住院志）4.病程记录（首程+日常）5.疑难危重病历讨论记录6.阶段小结7.医患沟通记录、自动出院或转院同意书8.术前讨论记录或小结9.授权委托书10.手术知情同意书11.麻醉知情同意书12.麻醉术前访视记录13.手术风险评估单14.手术安全核查表15.手术清点记录16.麻醉记录,17.麻醉复苏记录18.手术患者交接记录表19.手术记录20.麻醉术后访视记录21.出院记录（24小时出入院记录、死亡记录）22.死亡病例讨论记录23.输血治疗知情同意书24.治疗方案同意书（ICU入室知情同意书）25.特殊检查（特殊治疗）同意书26.会诊记录27.病危（重）通知书28.病理资料29.输血配血记录单、血糖表、常规检查报告单30.医学影像检查资料31.体温单32.医嘱单33.病重（病危）患者护理记录34.入院须知、首次护理评估单,入院记录,主诉chiefcomplaint：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状：最主要的，导致第一诊断的症状。体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。时间：主要症状的持续时间。长度：避免过长,20字,示例Forexample,例：尿频两个月，月经量增加一个月。提示子宫肌瘤，如再有彩超检查报告单就可诊断了。间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。提示消化性溃疡合并上消化道出血。,例：主诉：尿频两个月，月经量增加一个月现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状，可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加”为主诉。,现病史：病史中的主体，从起病到就诊的全过程。起病情况、主要症状的特点、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经过、一般情况等。,现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减轻。,既往史Pasthistory,预防接种史及传染病史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史,其他病史,个人史婚姻史月经史、生育史：家族史,体格检查Physicalexamination体温、脉搏、呼吸、血压一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及生殖器、四肢脊柱、神经系统等,体格检查：1、腰痛、下腹坠胀、腹痛，一般患者没有腹痛，常见症状是下腹坠胀、腰背酸痛等浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛。2、继发贫血，面色苍白，气短，心慌等3、压迫症状，压迫膀胱出现尿频、排尿困难，压迫直肠可致便秘、里急后重等,专科检查：外阴：外阴发育及婚产式阴道：发育，是否通畅，分泌物量、性质、有无臭味宫颈：大小质地是否光滑，有无出血、息肉、肿块，活动度、举痛等宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛，有子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。,辅助检查（实验室及器械检查）,彩超血常规、尿常规等影像学检查,病史小结及诊断,病史小结：简明扼要、高度概括病史要点、体格检查及辅助检查的重要阳性和具有鉴别意义的阴性结果，字数不超300字为宜诊断:初步诊断由住院医生书写24小时以内完成。,入院时间错误,陈述者与签名不符,病程记录Courserecords,首次病程,日常病程,病例讨论,抢救、会诊、交接班、转科记录,围手术期记录,三级医师查房制度,病历特点：主诉：现病史摘要：体格检查：辅助检查结果：,首次病程记录Firstcourserecord,诊断：诊断依据：鉴别诊断：检查计划：诊疗计划：,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,副主任医师以上：首次“入院诊断=确定诊断”补充病史体征、分析和诊疗计划主治：根据入院检查进行诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见,上级医生查房,首次48小时日常2次周,首次24小时1-2次周,首次主任医师查房记录,临床确定诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划,1.病危，随时根据病情变化随时书写，至少1次/天，具体到分钟；2.病重，至少1次/2天；3.病情稳定，至少1次/3天；4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；,日常病程记录,5.手术，术前一天和术后连续三天至少1次/天；6.会诊当天，侵入性操作当日和次日1次/日；7.出院前1天或当天1次/日。,日常病程记录重要辅助检查必须在病程记录中体现,主任医师查房记录,1.病危，随时根据病情变化随时书写，至少1次/2次日常病程记录，具体到分钟；2.病重，至少1次/3次日常病程记录；3.病情稳定，至少1次/周；,2007年5月24日术前小结姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。,手术记录,是手术记录原则由术者书写，特殊情况由一助书写，术者签名二助及其以后的人员是不能书写的，即使书写了也视为不存在。,2007年5月25日手术记录XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX术前诊断：左肺下叶肺癌术中诊断：左肺下叶肺癌手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术者：张XX第一助手：王XX第二助手：赵X麻醉方式：气管内双腔插管全麻。麻醉师：李XX手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。,24小时完成1结/月,死亡讨论一周内,出院记录Hospitaldischargerecords,短时出入院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成入院记录：24小时首次病程：8小时首次查房：24小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周,知情同意,特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书。事例：医保用药和自费用药,知情同意,知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,知情同意书的主要种类,手术同意书麻醉同意书:患者（家属）签字有创操作同意书：如腰穿、腹穿、骨穿等输血同意书红包协议书等,电子病历打印,第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、自体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十二条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历修改及医嘱取消,1.病历修改：在原有错误上划两横线，在旁边标注修改后的正确内容，且标注：修改一处、修改日期，修改医生姓名；2.终末病历只能按上述修改方法修改3处每份，并且每页修改内容不能超过两个字；3.患者出院后部分医嘱未执行，不建议医生删除电子版医嘱，建议打印纸质版后以红色签字笔在未执行的医嘱上签“取消”（不可写DC），并附上日期、医生姓名（护士）。,丙级病历标准,丙级病历：单项否决病历中缺以下其中一项，即为丙级病历缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成缺死亡病例讨论记录缺入院记录（大病例）或未在患者入院后24小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成缺手术前小结/术前讨论缺“急诊抢救手术记录”缺手术记录或未在术后24小时内完成缺麻醉记录单或麻醉记录手术或特殊检查、诊疗无患者/代理人签名的知情同意书非患者签名或缺授权委托非授权委托人代理签署的知情同意书有涂改或伪造病历等行为（即未按要求修改病历）,说明：（1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。（2）终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且75分，乙级病60分且75分，丙级病历60分。（4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。（5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。（6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。,小结Briefsummary,病历书写的基本规则24个字病历书写种类及时限的要求内容的书写,病案首页填写,意义,三级综合医院申请医院评审前，需提交评审前三年度病案首页信息。病案首页信息经省医疗信息质量控制中心确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。（关于进一步完善医院评审工作的通知）重点专科评审需提交评审前两年度病案首页信息，病案质量占50%。（省卫生计生委办公室关于印发的通知各专科数据分析得分占评审总分50%）,依据病案首页诊疗信息，了解患者安全类指标：住院压疮、输血反应、输液反应、术中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内坠床、新生儿产伤、阴道分娩产妇产伤、手术及麻醉并发症（名称）确定重点查看的科室和访视的人员初步明确访谈主（话）题,病案首页的重要作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；（DRGs）牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。为重点专科评审和医院评审等评审工作提供有力数据。,基本要求,签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。医师签名体现三级医生负责制。病案首页数据电子库应有医师、护士、编码员姓名。凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”，不能填写“无”。,常见填写误区,出生日期：患者出生当日的公元纪年日期身份证号：必须十八位省区号2个数字+市区号2个数字+县区号2个数字+出生年月日8个数字+4位数4个数字或3位数+英文字母大写3个数字+英文字母大写,注意：出生日期与身份证中的出生年月日是一致的,年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天。出生日为0天。,体重,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,出院主要诊断三甲评审要求准确率达100%（C条款）其他诊断损伤中毒诊断信息病理诊断信息,病理诊断,病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。,损伤、中毒诊断,注意损伤类型与具体损伤,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10,入院病情,对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无注意：入院病情中只可填写以上四种情况（）四个数字），不可填写任何其他情况（或任何其他数字）,出院情况,患者出院时对疾病的诊疗评估，有以下五种标准：1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他注意：出院情况中只可填写以上五种情况（）五个数字），不可填写任何其他情况（或任何其他数字）,过敏药物：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。死亡患者尸：检指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者注意尸体解剖检查的告知，并要求死者家属签字确认。非死亡患者在“死亡患者尸检”的“”中用“”标