昏迷的急救护理.ppt

昏迷的急救护理,邢台医专第二附属医院刘晓方,前言,提高昏迷病人的院前初步诊断正确率及抢救的成功率，是对急诊医务工作人员的基本要求。急诊医学包括3个环节，即院前、院内急救及ICU，其中院前急救是急诊医学首要的一环，亦是降低急诊病死率之关键。昏迷是临床常见的症状，其病情复杂，发展快，病情凶险，随时可能死亡，如何提高昏迷病人的抢救成功率是急诊科医生的重要技能之一。,1,熟悉昏迷的定义,熟悉昏迷的病因,2,3,掌握昏迷的急诊分诊要点,4,掌握昏迷的急救护理措施,教学目标,昏迷的定义,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。,昏迷的分类,浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。,肢体肌力,0级：肌肉完全不能收缩1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱5级：正常肌力,格拉斯哥昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分,13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下为昏迷,格拉斯哥昏迷评分,缺点：,(1)不能反映出极为重要的脑干功能状态(2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低(3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行,昏迷病因,结构性或外科性昏迷,颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变,药物过量、感染性疾病代谢异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑,代谢性或理化因素,昏迷的伴随症状,发热：重症感染、颅内感染。神经症状、体征：脑血管疾病。呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。瞳孔散大：阿托晶、酒精、氰化物中毒、癫痛。瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等,昏迷的急救处理原则,正确的分诊：,(1)要有扎实的基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常见病的典型表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等;(2)具备敏锐的洞察力,仔细地观察病情,如皮肤颜色、温度、湿度、面色、呼吸、气味。(3)具备丰富的临床经验,平时不断吸取教训、总结积累经验,关键时刻将会发挥很大的作用。,昏迷的急救处理原则,昏迷的诊断步骤,病史,体格检查,实验室检查,器械检查,昏迷的急诊治疗,确保足够的通气和供氧维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质实验室检查终止全身性抽搐降颅压抗感染治疗极端低温（T40或T34）预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等,昏迷的急救措施,迅速清理呼吸道，保持气道通畅,（1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。（2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。（3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。（4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。,建立静脉通道，维护循环功能,在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。,昏迷的急救措施,迅速控制外出血，保护脊髓,若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命,昏迷的急救措施,处理脑水肿，保护脑功能,无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。,昏迷的急救措施,控制抽搐，预防感染，控制高热,持续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引起病人脑组织的进一步损害，应立即处理。对高热病人在积极进行病因治疗的同时，采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温手段，将体温控制在37度左右。,昏迷的急救措施,保证各种急救药品、物品、仪器处于100%完备状态,经常检查、维护。熟练掌握各种急救设备的使用,如除颤仪、监护仪、呼吸机等;熟悉抢救操作步骤,熟练配合操作,以保证抢救的顺利进行,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。,昏迷的急救措施,要充分估计到搬动、转运病人的危险性。,昏迷的急救措施,昏迷病人的监护,每半小时测量一次，必要时随时测量。一般情况下，当收缩压低于80mmHg时，心、脑等主要脏器的血流就会减少；而血压过度升高会加重脑水肿和其他并发症，同样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死、镇静安眠药中毒或深昏迷等。,血压,注意观察病人呼吸的频率、节律的变化。超过24次/分为呼吸增快，小于12次/分为呼吸减慢。呼吸节律不整多见于脑干呼吸中枢受损的病人。中脑被盖部损害可出现中枢神经源性过度呼吸；桥脑上部被盖部损害可见长吸式呼吸（充分吸气后呼吸暂停）；下部被盖部损害为丛集式呼吸（45次呼吸后呼吸暂停）；延髓损害为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时发生改变，间以不规则的呼吸暂停）；呼吸过频或过缓见于代谢性脑病；深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速的规律性呼吸见于休克、心肺疾病及药物中毒。此外，还应注意呼吸的气味，如醉酒有酒味、酮症酸中毒有烂苹果味、有机磷农药中毒有大蒜味等。,昏迷病人的监护,呼吸,昏迷病人的体温变化较为复杂。持续高热除见于各种感染性疾病外，也可见于一些非感染性疾病如甲亢危象、中暑等，此外由于各种原因引起的丘脑下部体温调节中枢受累而致中枢性高热在昏迷