强直性脊柱炎2015.ppt

概述,强直性脊柱炎英文简称：AS（Ankylosingspondylitis）强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。,1,血清阴性脊柱关节病(Seronegativespondyloarthropathies),血清阴性脊柱关节病是一组相互关联的以侵犯脊柱和骶髂关节为特点的多系统炎性疾病。,血清阴性脊柱关节炎,4,一组具有相似特征的疾病类风湿因子阴性中轴关节受累/脊柱炎症非对称性外周关节炎附着点炎家族聚集性HLA-B27相关性X线证实的骶髂关节炎强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病关节炎,幼年型,未分化,强直性脊柱炎历史（1）,几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨素问痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”,强直性脊柱炎历史（2）,1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细的描述1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马施二氏病命名20世纪年代有了详细的放射学检查的记录,强直性脊柱炎历史（3）,1961年在罗马会议提出罗马标准。1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎年代初，Brewerton等发现本病具有强力的-抗原1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，,强直性脊柱炎历史（4）,我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性脊柱炎这一国际统一的命名类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用。,流行病学,9,我国AS患病率：约0.3%男性多见，女性病情较轻遗传倾向发病年龄为10-40岁，高峰在15-35岁50岁及8岁发病者少见,病因,遗传因素有家族聚集发病倾向HLA-B27感染因素细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切,10,AS与HLA-B27,AS患者HLA-B27阳性检出率为90以上。而正常人HLA-B27阳性检出率仅为57HLA-B27阳性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎,HLA-B27与AS,HLA-B27基因可以影响疾病严重程度目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，根据DNA分型法，HLA-B27分为至少15亚型B2704、2705、2702呈正相关，B2709、2706呈负相关,其他可能致病基因有：,LMP2基因TAP等位基因TNF、补体、B因子HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、,2、环境因素,一般认为和感染有关。强直性脊柱炎发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切肠道阴性杆菌,发病机制（1）,分子模拟学说（Molecularmimicrytheory）有些细菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp.）的片段结构与B27结构上的凹槽有相似之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病,发病机制（2）,受体学说(Arthritogenicpeptidetheory)某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些抗原可以与B27结合，并使得此结合后的复合体(B27+抗原)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应,病理,关节病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点。炎症可引起相应的软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生关节外病理虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症,临床表现（1）,青年男性多见，发病年龄高峰为2030岁40岁以后发病少见起病隐匿,临床表现（2）炎性腰背痛,炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别,炎性下腰痛机械性下腰痛发病年龄40岁任何年龄起病慢急症状持续时间3个月4周晨僵1小时30分钟夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见血沉增快常有多无骶髂关节X线异常常有常无,临床表现（3）,外周关节症状髋关节、膝关节、踝关节受累多见少见持续性和破坏性发病年龄越小，髋关节破坏越严重，预后越差附着点炎症胸痛颈僵痛足跟痛,临床表现（4）,后期表现腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低脊柱僵直自下而上发生腰椎前凸曲线消失胸椎后凸呈驼背畸形,临床表现（5）,关节外表现急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检查可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等肺部表现本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变神经肌肉、肾、前列腺受累,临床表现（6）,体症4字试验Schober试验胸廓活动度,25,关节表现,中轴关节表现骶髂、腰椎、胸椎、颈椎“由下而上”发展周围关节病变髋、肩、膝、踝关节等,关节表现,26,臀部的疼痛,腹股沟内侧的放射痛,膝,髋,踝肿痛,足跟痛,胸廓活动度下降,外周关节受累特点,发病年龄越小,外周关节受累越明显,致残性越高极罕见手足小关节受累下肢多于上肢单/寡关节受累多于多关节受累不对称性多于对称性除髋关节以外,膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性,临床症状较轻很少发现骨质破坏的影像学证据,27,关节外表现1,眼睛：葡萄膜炎多为眼前段发生率约25-30%心血管系统：升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见）肾脏淀粉样变性65:442-52,传统治疗药物,非甾体抗炎药（NSAIDs）疗效：抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能副作用：撤药后很快复发，肾毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反应等肾上腺糖皮质激素疗效：迅速有效控制滑膜炎，缓解症状副作用：不能阻止骨破坏，易引起：免疫、内分泌、心血管、胃肠道、肌肉骨骼、皮肤等系统阻止不良反应。糖皮质激素使用指征：非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳，合并关节外症状者或局部用药，儿童强直性脊柱炎。改善病情抗风湿（DMARDs）目前，没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效。外周关节受累时,可考虑使用DMARDs,首选柳氮磺吡啶(SSZ)。,70,生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂,可显著缓解AS临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能。TNF拮抗剂起效快,停药后易复发。ASAS推荐:对于有中轴病变者,应用TNF拮抗剂之前无需尝试传统DMARDs。,71,ASAS2010指南更新,两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂两种NSAIDs药物各使用2周,或分别使用1周及3周都符合这一条件NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间,防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性),72,ASAS：国际脊柱关节炎评估协会,国内已上市治疗AS的生物制剂,TNF拮抗剂-融合蛋白依那西普（益赛普、恩利、强克）(etanercept)益赛普2005年在中国第一个上市TNF拮抗剂-单克隆抗体英夫利昔单抗（类克）（infliximab),73,外科治疗,髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。,预后,通常为良性过程髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作强直性脊柱炎功能的大