结合指南论慢乙肝治疗.ppt

结合指南论慢乙肝治疗,主要内容,抗病毒治疗是关键抗炎保肝治疗的地位阿德福韦酯联合百赛诺治疗慢乙肝临床研究,慢性乙肝治疗，抗病毒是关键,2010版中国慢性乙肝防治指南强调：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,2010版慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)J.临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.,EASL指南慢乙肝治疗目标,通过阻止疾病进展至肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌（HCC）和死亡，提高生存质量，延长生存期获得这一目标需要持续抑制HBV-DNA复制。伴随HBV-DNA抑制，慢性乙型肝炎（CHB）组织学病变的减轻，降低了肝硬化和HCC的风险，特别是在非肝硬化患者,2012版指南更加肯定了病毒抑制给组织学带来的改善,乙肝病毒水平越高，肝硬化和肝癌的发生率越高,ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35),为什么抗病毒治疗是关键？,长期抗病毒治疗的益处,Liawetal,NEJM2004,延缓疾病进展,长期抗病毒治疗的益处,Liawetal,NEJM2004,降低肝癌发生率,普通患者,慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）,ALT40岁者，也应考虑抗病毒治疗对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,新指南建议：持续HBVDNA阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但年龄40岁的患者，应尽早寻找组织学适应证,给予抗病毒治疗,慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）,慢乙肝患者需要至少2年以上的长期治疗,中华医学会肝病学分会等.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版（待定稿）,停药建议（EASL）,有限疗程：HBeAg阳性患者获得HBe-Ag血清转换后，巩固治疗12个月，停药后持续应答率4080%，提示可能需要再治疗，因此可继续治疗发生HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs产生），特别是重度纤维化或肝硬化患者长期治疗：适用于HBeAg阴性患者、未出现HBe-Ag血清转换的HBeAg阳性患者及肝硬化患者，应获得HBVDNA10-15IU/ml，以避免耐药发生，因此首选强效、低耐药药物单药治疗,中华医学会肝病学分会等.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版（待定稿）,长期抗病毒治疗的患者群体,2010慢性乙型肝炎防治指南,优化治疗的理念,中国指南,优化治疗的起源Roadmap,KeeffeEB,DieterichDT,HanSH,etal.ClinGastroenterolHepatol,2008,6(12):1315-1341,现有核苷类似物耐药后挽救治疗方案,LokASF45:507539.,EASL-优化治疗,原发无应答常见于ADV治疗，发生率1020%，对于初治者ADV原发无应答，推荐尽快转换为ETV或TDF（B1）部分病毒学应答LAM或LdT治疗24周、ADV治疗48周部分应答者，应换用更强效的药物（ETV或TDF），优先考虑无交叉耐药者（A1）ETV或TDF治疗48周部分应答者如何管理有争议,病毒学突破：一旦耐药，应采用没有交叉耐药的强效抗病毒药物进行挽救治疗，从而降低多重耐药的风险LAM耐药：换用TDF或加用ADV（无TDF时）ADV耐药：初治患者换用ETV或TDF，如为高病毒血症首选ETV；如之前对LAM耐药，则换用TDF并加用一种核苷类药物LdT或ETV耐药：换用或加用TDF，若无TDF加用ADVTDF耐药：相关经验不足，不过加用ETV、LdT、LAM或FTC应是合理的；若未用LAM治疗可换用ETV；若为LAM耐药首选加用ETV,EASL-优化治疗,2009AASLD指南对于初始联合治疗的评价就现有数据看来，没有一种联合治疗被证实比单药治疗的持续应答率更高没有数据能支持联用低耐药药物比单独使用时耐药率更低2012EASL指南对于初始联合治疗的评价尚无证据表明核苷初治患者采用初始联合治疗较单独应用ETV或TDF治疗有更大的优势,新版指南对初始联合治疗的态度,2010年新版中国指南没有对初治患者提出联合治疗的建议,主要内容,抗病毒治疗是关键抗炎保肝治疗的地位阿德福韦酯联合百赛诺治疗慢乙肝临床研究,单纯抗病毒治疗并不能解决所有问题,cccDNA难以清除病毒的变异耐药而出现病情发作部分病人应答不佳而导致病情持续进展病毒抑制但炎症仍然会持续进展,抗炎保肝治疗的重要性,HBeAg阳性慢乙肝抗病毒治疗后ALT复常率不理想,AASLDCHBguideline2007,HBeAg阴性慢乙肝抗病毒治疗后ALT复常率不理想,干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙肝荟萃分析,Hadziyannisetal,JHepatol1990,11:S133-S136.Fattovichetal,Hepatology1992,15(4):584-589.Loketal,Gastroenterology2001,120:1835.,Pastoreetal,JHepatol1992,14:221-229.Lamperticoetal,Hepatology1997,26(6):1621-25.,PEG-IFN-2b治疗后ALT正常的比例,P=0.005,P=0.60,Janssenetal.Lancet2005,PEG-IFN-2a治疗HBeAg(-)乙肝24周ALT复常率,MarcellinP,etal.NEnglJMed2004,351:32-43.,恩替卡韦治疗48周时ALT复常的比例,P=0.02P0.05P0.0001,Studies022,027,026,恩替卡韦长期治疗ALT复常仍不理想,LiawY,etal.AASLD59thAnnualMeeting,31oct-4Nov2008,SanFancisco,Abstract#894,现有的单纯抗病毒治疗，部分患者炎症控制不理想，抗炎保肝治疗依然必要！,慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）,抗炎保肝治疗部分：甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标(-2，-3),中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)J.临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.,提示：不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)J.临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.,主要内容,抗病毒治疗是关键抗炎保肝治疗的地位阿德福韦酯联合百赛诺治疗慢乙肝临床研究,研究设计方案,观察项目：血清氨基转移酶水平、病毒学标志物、肝组织学的Knodell评分改变,两组患者基线特征无差异,患者基线特征,与对照组相比，P0.05,两组患者在年龄、性别和疾病特征上差异均无统计学意义,两组肝活检患者基线期特征无差异,做肝组织活检者，基线特征与总体患者一致，差异无统计学意义,第一部分生化学指标的结果,0.00,250.00,200.00,150.00,100.00,50.00,146.47,153.42,39.87,66.10,试验组,治疗前,与对照组相比，*P0.01,治疗24周末,治疗48周末,U/L,对照组,30.28,46.37,*,*,血清ALT水平显著降低,0.00,250.00,200.00,150.00,100.00,50.00,133.20,136.32,46.61,67.85,试验组,治疗前,与对照组相比，*P0.01,治疗24周末,治疗48周末,U/L,对照组,40.83,48.16,*,血清AST水平显著降低,ALT复常率高出ADV单药组近20%,AST复常率,AST复常率显著高于ADV单药组,第二部分病毒学标志的结果,与治疗前比，*P0.01,百赛诺不影响抗病毒疗效（1）,百赛诺不影响抗病毒疗效（2）,第三部分病理学指标的结果,注：*与治疗前比，P0.01；*与对照组比，P0.05,Knodell评分比ADV单药组多下降1.42分,纤维化评分显著下降,结论,百赛诺与ADV联合应用治疗慢性乙型肝炎，与ADV单药治疗相比较：显著提高了CHB患者ALT、AST水平