伤口的评估和记录.ppt

伤口的评估与记录,肛肠科孔婕,前言,在处理任何伤口前，须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。,PPT模板下载：,主要内容,伤口评估的目的伤口的评估伤口的记录,伤口评估的目的,1、提供伤口现状，作为伤口治疗和评估进展的资料。2、用相同的方法及工具去评估伤口，便于沟通和统计。3、预知可能需要的治疗时间及费用。4、发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。,病人一般资料的评估,伤口局部的评估,病人整体状况的评估,完整的伤口评估：,一般资料的评估,姓名、性别、年龄、住院号、诊断、接受治疗的方法、效果，病人及家属对伤口的认识与反应、态度、期望值及经济承受能力。,伤口局部评估,伤口的类型：愈合时间、颜色、致伤原因伤口的位置伤口的大小、深度、潜行或窦道渗出液：量、性质、颜色及气味伤口边缘及周围皮肤情况疼痛感染伤口的评估,伤口的类型愈合时间,急性伤口:突然发生和持续时间较短的伤口，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性。,伤口的类型愈合时间,慢性伤口:长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。,伤口的类型颜色,红色伤口：伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合中的伤口。,伤口的类型颜色,黄色伤口：伤口内有腐肉、渗液和感染。,伤口的类型颜色,黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。,伤口的类型颜色,混合伤口：伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄或黄黑，可用“四分之几”、“八分之几”或12.5%、25%等描述。,伤口的类型致伤原因,压疮电击伤烫伤糖尿病足动静脉溃疡癌性伤口,伤口的位置,伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能位、血液循环等。,伤口评估工具,无菌手套、换药包伤口测量工具数字疼痛评估表数码相机红外线测温仪、血糖仪等各种记号笔伤口情况记录表：制作适用的表格，使伤口记录系统化。,伤口测量工具,棒状测量工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。线状测量工具：厘米尺、同心圆尺、伤口尺等，测量伤口的长度及宽度。描绘伤口工具：无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。,伤口的测量,伤口大小及深度：测量表面最宽、最长处。身体纵轴平行的为长/垂直的为宽。测量伤口：长宽深cm。,伤口的二维测量,头,伤口的三维测量,用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。,不规则伤口测量,注水法：无菌薄膜粘紧伤口，将生理盐水经薄膜注入，记录注入的水量，即伤口的容积。描摹法,潜行或窦道的测量,潜行-伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。（1）测量方法：沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如69点间1cm潜行。,窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。,伤口渗出液的评估,（一）渗液量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时5ml,更换1块。中等量渗出：24小时510ml,更换13块。大量渗出：24小时10ml，更换3块。,（三）渗液颜色的评估,澄清：通常正常，注意葡萄球菌感染或泌尿道、淋巴道。浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染。粉红色或红色：提示毛细血管损伤。绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外。黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物。灰色或蓝色：应用银离子敷料有关。,伤口的气味,距离伤口5-10cm处嗅气味无味恶臭味：伤口感染时使用密闭性辅料可能出现异味。,伤口边缘及周围皮肤,伤口边缘是否卷曲、浸渍。,伤口边缘及周围皮肤,水肿。伤口表皮增生：红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。伤口周围的组织硬度。周围皮肤感染、过敏、脱屑或色素沉着。,疼痛,口诉言词评分法：分为四级无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛，每级一分。视觉模拟评分法：使用10cm疼痛评价尺（成人适用）无痛0分非常痛10分,感染伤口的评估,感染伤口：局部红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，恶臭，肉芽组织停止生长，皮肤周围湿疹，伤口细菌培养阳性，全身可发热、白细胞升高。,病人整体状况的评估,（一）病人营养状况饮食结构、饮食量、体质指数及白蛋白测量方法：BMI（体重（公斤）/身高的平方（米2）;白蛋白检测；红细胞检查；24h尿液检查。,（二）血管功能不全（动脉、静脉）,动脉功能不全：局部动脉功能不全，造成局部组织没有血流供应，缺血而致缺氧，使局部组织溃疡。,静脉功能不全：瓣膜功能不全，回流受阻，静脉压力升高，组织水肿。,静脉溃疡,（三）新陈代谢疾病的评估,糖尿病：血液循环受阻使组织坏死；周围神经病变致脚部感觉不灵敏或麻痹；血糖过高增加感染机会,（四）年龄,老年人伤口愈合较为缓慢，细胞活性降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。,（五）免疫状态,免疫应答在伤口愈合中起着重要作用，免疫力降低时，白细胞减少，蛋白质的摄取受损，延迟伤口的愈合，如艾滋、癌症、化疗、放疗病人。,（六）药物（名称及持续时间）,类固醇激素：使伤口愈合炎症期被抑制，血中锌量减少，使伤口愈合的每一过程都受阻。化疗药物：使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。非甾类消炎药：减慢炎性期过程，减慢前列腺素的合成，减慢愈合速度。,（七）神经系统障碍,神经系统障碍使病人知觉、感觉和运动的受损，包括昏迷、半身麻痹、长期卧床、神智不清、中风、脊髓损伤、大小便失禁及肢体活动受损的患者。,（八）凝血功能,常见血友病、营养不良、血小板减少或接受抗凝剂治疗的患者。由于凝血功能障碍，伤口出血时间过长而影响伤口的愈合，不宜清创。,（九）心理状态,伤口是局部的，影响是身心整体的。精神压力大、忧郁、失眠病人自身免疫力减低影响食欲营养摄入不足积极、乐观、向上的心理有利于伤口愈合消极、悲观、抑郁等负性心理延迟伤口愈合,伤口的记录,完整的伤口评估后，要进行认真客观的记录1、数码相机、手机拍摄记录2、伤口评估记录表3、护理记录单上用文字记录,伤口拍照说明,相机设定:按出相机中近景模式(带花的图标)。对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯。(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期,并显示出来。伤口准备:保持拍摄区域无杂物。拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次。伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方。拍摄注意:同一体位,角度,高度。对准伤口半按快门定焦一秒后按快门。拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照。,思考一,部位：右小腿前侧，踝上方大小：5*4cm颜色：25%黄色，75%红色渗液：少量气味：无伤口边缘：浸渍、卷边周围皮肤：色素沉着皮温：正常疼痛：未知感染：未见周围动脉搏动：可触及,下肢静脉溃疡,思考二,病情描述与整体评估女，85岁，8年前发现血糖增高，诊断糖尿病。有高血压病史20年，2年余前因血糖增高，随机血糖达25.8mmol/L，而改胰岛素治疗。2年前出现脑梗塞，左侧肢体偏瘫