等级评审职能部门监管内容.doc

4.2.4.2患者十大安全目标4.18.1.3 输血相关管理制度的落实情况，每季度一次1.主管部门对急诊抢救工作进行监管：有监管记录 有无每季度有分析评价报告 有无及时反馈 是否 有改进措施 有无2.持续改进措施得到落实。 是否1.职能部门对检诊分诊工作进行监管：有监管记录 有无每季度有分析评价报告 有无及时反馈 是否 有改进措施 有无2.持续改进措施得到落实。 是否1.职能部门对急诊留观制度进行监管：有监管记录 有无每季度有分析评价报告 有无及时反馈 是否 有改进措施 有无2.持续改进措施得到落实。 是否3.无超过72 小时留观病人。 是否5有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。有无1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.有转诊或转科流程。 有无2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。 有无3.履行知情同意手续：经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。 是否获取患者或近亲属的知情同意。 是否4.有病情和病历等资料交接制度。 是否5.有保障诊疗连续性的措施。 是否6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率90%。是否1.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 、1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式（至少两种）的随访。 3.随访率不断提高。 是否4.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.有保障患者合法权益的相关制度。 有无2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。 有无3.医务人员尊重患者的知情选择权利。 是否4.能提供不同的诊疗方案。 是否5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：知情同意与选择权 是否 隐私权 是否身体健康权 是否 申诉权等 是否1.医务人员向患方充分告知其合法权益。 是否22.在病历中体现。 是否3.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无3.对下列项目履行书面知情同意手续：手术 是否2 麻醉 是否2高危诊疗操作 是否2 特殊诊疗 是否2输血、使用血液制品 是否2贵重药品或自费药品、高值耗材 是否21.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无反馈 有无 改进措施 有无1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有：培训计划 有无 培训签到 有无培训讲义或课件 有无 效果评价 有无2.职能部门对上述工作进行督查，有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.有开具医嘱相关制度与规范。 是否2.医院医嘱制度中有：对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 有无对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 有无1.职能部门对上述工作进行督导、并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程。是否3.各科室对本科制度的执行力有监管。 有无1.职能部门对上述工作进行督导、并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.医嘱制度规范执行。 是否1.有临床危急值报告制度及流程。 有无2.接获非书面危急值报告者能够做到：规范、完整、准确地记录如下信息，即：患者识别信息 是否 检查（验）结果 是否报告者的信息 是否复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。有无3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。有无4.相关人员知晓上述制度与流程。 是否25.相关人员正确执行上述制度与流程。 是否21.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无2.信息系统能够自动识别检验科危机值。 是否23.信息系统能够自动提示检验科危急值。 是否24.检查（验）室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。是否25. 提示醒目。 是否1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 是否2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：各项术前检查:血常规 是否 尿常规 是否感染性疾病筛查 是否 凝血功能检查 是否心肺功能检查 是否 相应的专科检查 是否病情和风险评估 是否履行知情同意手续 是否21.各科室对本科制度的执行力有监管 是否有评价。 是否2.术前准备制度落实，执行率大于95%。 是否职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.有手术部位识别标示相关制度。 是否2.有手术部位识别标示流程。 是否3.对手术侧或部位有规范统一的标记 。 是否4.对手术标示有统一明确的规定。 是否5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 是否6.相关人员知晓上述制度与流程。 是否21.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无1.有手术安全核查制度。 有无2.有手术安全核查流程。 有无3.有手术风险评估制度。 有无4.有手术风险评估流程。 有无5.麻醉实施前核查。 是否6.手术开始前核查。 是否7.患者离开手术室前核查。 是否8.准备切开皮肤前，再次核查。 是否9.记录项目完整并签字。 是否手术安全核