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文档简介

安丘市人民医院设备科2014年度医疗（安全）不良事件分析报告2014年度，我科共收到各科室医疗（安全）不良事件报告21例。其中重症医学科1例，东手术室1例，儿科输液区1例，产科1例，消化内科1例，胸外科1例，儿二科4例，胃肠外科1例，泌尿外科1例，西手术室2例，肿瘤外科2例，CT室2例，神经内三科1例，关节骨科1例，脊柱骨科1例。从不良事件等级看，上报的不良事件涉及3个等级，其中II级事件1例，III级事件6例，IV级事件14例。从不良事件分类看，上报不良事件中医疗器械事件19例，设备仪器使用事件2例。 医疗器械不良事件中19例全部为医疗器械质量瑕疵，已联系经销商及厂家，请其注意生产质量，避免质量问题再次出现。设备仪器使用事件中1例为患者将心电监护仪碰落，致使心电监护仪显示屏破碎，更换心电监护仪后未给患者治疗造成任何影响。1例为设备故障，2014年1月13日11时10分，重症医学科在使用呼吸机过程中出现屏幕各参数消失，代之出现花屏现象。切断故障呼吸机与患者联系，更换其他呼吸机，患者生命体征平稳。故障呼吸机连接模拟肺，模拟肺出现过度膨胀现象。设备科工程师赶到后重启故障呼吸机，设备恢复正常。呼吸机花屏的故障原因可能为数据线接触不良或主板故障，若如果主板存在故障，机器自检肯定无法通过，必将产生报警，而本机并未产生任何报警，因此可以排除。数据线接触不良可以通过重启或拆机重新插拔数据线解决。经分析可知，上报我科的不良事件并不多，但也对诊疗活动造成不同程度的影响。针对医疗器械的质量问题，应从医疗器械的采购上严把质量关，尽量减少医疗器械不良事件的发生，及时采取措施避免或者减少不良事件对患者的影响。医疗（安全）不良事件的监测，虽不能在根本上杜绝医疗事故，但对于医疗事故的预防能起到很重要的作用，因此下一步应对医护人员进行必要的培训，提高医护人员对医疗（安全）不良
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