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附件5：困难职工入户调查表入户调查时间： 年 月 日户主姓名年龄单位所属系统家庭人口配偶姓名年龄单位所属系统住址住房情况面积新旧程度产权是否福利房（是/否）备注：是否私房（是/否）说明：何时购买、价格等家装情况说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度家电情况电视机黑白/彩色；大小、新旧冰箱大小；新旧其他家电洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等说明：何时购买、使用情况等收入情况家庭月总收入男方月收入女方月收入家庭存款或欠债（元）需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等对方收入是否需证明若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因接上表家庭成员情况需了解的情况：何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女上学情况、费用等家庭其他情况该职工需要何种帮扶发放特困职工证或医疗优惠证（ ）生活救助（ ）助学（ ）大病救助（ ）再就业帮扶（ ）部门帮扶（ ）其他单 位 意 见（入户后，认为该户是否符合特困、困难职工家庭条件等） 年 月 日乡镇（街道）园区、区直系统工会意 见 年 月 日区 总 工 会
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