（麻醉学专业论文）异丙酚全凭静脉麻醉对脑缺血再灌注手术患者的脑保护作用.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要5 研究论文异丙酚全凭静脉麻醉对缺血再灌注手术患者脑保护作用的 研究 前言1 0 一月l f 舌1 材料与方法1 0 结果1 5 附图2 0 附表1 7 讨论2 2 结论2 8 参考文献2 8 综述异丙酚对脑缺血再灌注损伤保护作用的探究3 1 个人简历5 0 一 中文摘要 异丙酚全凭静脉麻醉对脑缺血再灌注手术患者 的脑保护作用 摘要 目的：本研究观察异丙酚全凭静脉麻醉与异氟醚维持麻醉的脑缺血再 灌注手术患者术中颈静脉球氧饱和度( s j v 0 2 ) 和脑动静脉血氧含量差 ( c a - v d 0 2 ) 的变化，测定脑氧摄取量推测脑保护程度。抽外周静脉血检测 神经损伤标志物s 1 0 0 b 含量，迸一步探讨脑保护作用。急性期术后三天 采用g o s 量表评价患者神经功能，恢复期( 发病后3 个f 1 ) 采用b a r t h e l 指 数评定患者日常生活能力，从临床方面探讨两组患者的神经功能预后。 方法：选择4 0 例心功能a b 级脑缺血再灌注损伤行开颅手术患者( 术 前经c t 、m r j 或全脑血管造影术d s a 检查确诊) ，其中脑膜瘤1 2 例，动 脉瘤1 5 例，高血压脑出血6 例，重症颅脑损伤7 例( 格拉斯哥昏迷量表评 分g c s3 8 分者) 。随机分为两组，实验组( p 组) 和对照组( c 组) ，每组2 0 例。p 组：咪达唑仑、舒芬、肌松药顺苯阿曲库铵、异丙酚诱导插管，瑞 芬太尼靶控输注，异丙酚维持麻醉。c 组：咪达唑仑、舒芬、肌松药顺苯 阿曲库铵、异丙酚诱导插管，瑞芬太尼靶控输注，吸入麻醉药异氟醚 ( 1 1 5 ) 维持麻醉。 所有病人均麻醉前3 0 m i n 肌肉注射阿托品。监测项目包括：心电图、 脉搏氧饱和度( s p 0 2 ) 、无创血压、呼气末二氧化碳分压( p e t c 0 2 ) 、咽温、 脑电双频指数( b i s ) 。入室后监测上述参数，建立液路。静脉给予注射咪 达唑仑o 1 m g k g ，舒芬太尼o 5 1 0 1 t g k g ，顺苯阿曲库铵o 2m g k g ，异丙 酚2m g k g ，吸氧去氮5 m i n 后，气管插管，行机械通气，将p e t c 0 2 维持 在3 5 4 0 m m h g 之间。p 组开启瑞芬太尼、异丙酚靶控输注泵，瑞芬太尼 浓度o 2 0 6 9 9 k 9 1 m i n 。1 异丙酚4 - 8 m g k g q h 。1 维持麻醉。c 组异氟醚吸入 及瑞芬太尼靶控输注泵o 2 0 6 嵋k g l - m i n 1 维持麻醉。然后行颈内静脉逆 行穿刺置管，桡动脉穿刺置管肝素水封管，以备采取血标本。 麻醉1 0 m i n 后在切开硬膜即刻( t o ) 行桡动脉、颈内静脉球部采血，颈 内静脉球部采血速度约 6 0 m m h g ，h r 在6 0 1 0 0 次r a i n ，维持在稳定范围内，否则采用去氧肾上腺素、阿托品、乌拉地尔、 艾司洛尔等血管活性药。 于打开硬膜即亥o ( t o ) ，1 h 后( t i ) 、2 h 后( t 2 ) 、关硬膜即刻( t 3 ) 同步记录 动脉血氧分压( p a 0 2 ) 、动脉二氧化碳分压( p a c 0 2 ) 、颈内静脉球氧饱和度 ( s j v 0 2 ) 、动脉血红蛋白含量( n b a ) 、颈内静脉球血红蛋白含量( n o v ) 、动脉 氧饱和度( s a 0 2 ) 、颈内静脉球氧分压( a j v 0 2 ) ，并由相应公式计算动脉血氧 含量( c a 0 2 ) 、颈内静脉血氧含量( q v 0 2 ) 、脑动脉- 颈内静脉球氧含量差 ( c a - v d 0 2 ) 。术毕拔除颈内静脉和动脉导管。 急性期术后三天采用g l a s g o wo u t c o m es c a l e g o s 量表评价患者神经 功能，恢复期( 发病后3 个月) 采用b a r t h e l 指数评定患者日常生活能力， 间接测定p 组及c 组脑保护作用的差异。 结果： 1 脑氧代谢指标 1 1s j v 0 2 在打开硬膜即刻( t o ) ，异丙酚组( p 组) 与异氟醚组( c 组) 的s j v 0 2 值无 统计学差异( 矿o 0 5 ) ； p 组和c 组在t l 、t 2 、t 3 各个时点的s j v 0 2 值均较t o 升高( p o 0 5 ) ； p 组在t l 、t 2 、t 3 时点的s j v 0 2 值较c 组明显升高p o 0 5 ) ； p 组和c 组在t l 、t 2 、t 3 各个时点的c a v d 0 2 值均较t o 明显降低 0 0 5 ) ； p 组在t l 、t 2 、t 3 时点的c a v d 0 2 值较c 组明显降低( p o 0 5 ) ； p 组患者a 3 、a 4 、a s 的血清s 1 0 0 b 蛋白浓度显著低于c 组p o 0 5 ) ， 有统计学意义。 3 急性期神经功能评价指标 g l a s g o w 结果评分( c o s ) p 组和c 组g l a s g o w 结果评分( g o s ) 1 分加2 分所占例数的百分比分别为1 0 和2 5 ( p o 0 5 ) ； 4 分加5 分所占例数的百分比分别为5 0 和3 5 恍o 0 5 ) ； 3 分所占例数的百分比均为4 0 ( 胗0 0 5 ) 。 4 术后恢复期日常生活能力评定指标 b a r t h e l 指数 p 组和c 组b a r t h e l 指数 独立的和部分独立的所占例数的百分比分别为5 5 和3 0 ( 尸 0 0 5 ) i 需极大帮助的和完全依赖的所占例数的百分比分别为4 5 和7 0 ( 尸 0 0 5 ) 。 5 直线相关分析 手术前c a v d 0 2 升高，应用异丙酚后逐渐下降，与g l a s g o w 结果评分 ( g o s ) 和b a r t h e l 指数呈负相关( 尸 o 0 5 ) ； i ng r o u ppa n dc ，t h es j v 0 2v a l u e so ft 1 ，t 2 ，t 3w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e r t h a nt h es j v 0 2v a l u ea tt h em o m e n to f t 0p o 0 5 ) ； t h es j v 0 2v a l u e so ft l ，t 2 ，t 3p o i n ti nt i m ei ng r o u ppw e r es i g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a nt h o s e o fg r o u pc p o 0 5 ) 1 2c a - v d 0 2 c a v d 0 2o fg r o u ppa n dg r o u pca to p e n i n gd u r a m a t e rm o m e n t ( t o ) b e t w e e nt h et w og r o u p ss h o w e dn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( 矿o 0 5 ) ； i ng r o u ppa n dc ，t h ec a v d 0 2v a l u e so ft 1 ，t 2 ，t 3a tv a r i o u sp o i n t sw e r e s i g n i f i c a n t l yl o w e r t h a nt h a to f t 0p o 0 5 ) ； t h ec a - v d 0 2v a l u e so ft1 ，t 2 ，t 3p o i n ti ng r o u ppw e r es i g n i f i c a n t l y l o w e rt h a nt h o s eo fg r o u pc p o 0 5 ) ： 7 英文摘要 s e r u mslo o bp r o t e i nc o n c e n t r a t i o n so fa 3 ，a 4 ，a 5o fg r o u ppw e r e s i g n i f i c a n t l yl o w e r t h a nt h o s eo f g r o u pc 俨 o 0 5 ) 3a c u t en e u r o l o g i c a le v a l u a t i o ni n d e x g l a s g o wo u t c o m es c o r e ( g o s ) g r o u ppa n dg r o u pc t h e p e r c e n t a g eo f t h ec a s en u m b e ro f1s c o r ep l u s2s c o r ew a ss e p a r a t e l y 1 0 a n d2 5 伊 o 0 5 ) ； t h ep e r c e n t a g eo ft h ec a s en u m b e ro f4s c o r ep l u s5s c o r ew a s r e s p e c t i v e l y5 0 a n d3 5 伊 0 0 5 ) ； t h ep e r c e n t a g es h a r eo ft h en u m b e ro fc a s e so f3s c o r ew a sb o t h4 0 渺0 0 5 ) 4e v a l u a t i o ni n d i c a t o ro f d a i l yl i v i n ga b i l i t yi np o s t o p e r a t i v er e c o v e r yp h a s e b a r t h e li n d e x g r o u pp a n dg r o u pc t h ep e r c e n t a g eo ft h en u m b e ro fc a s e so ft h ei n d e p e n d e n ta n dt h e i n d e p e n d e n tp a r t i a l l yw a sr e s p e c t i v e l y5 5 a n d3 0 o 0 5 ) ； t h ep e r c e n t a g eo ft h en u m b e ro fc a s e so ft h ep e r s o n sn e e d i n gh e l p e x t r e m e l ya n dt h ed e p e n d e n tt o t a l l yw a sr e s p e c t i v e l y4 5 a n d7 0 ( p o 0 5 ) 5l i n e a rc o r r e l a t i o na n a l y s i s c a - v d 0 2i n c r e a s e dp r e o p e r a t i v e l y , d e c r e a s e dg r a d u a l l ya f t e ru s eo f p r o p o f o l ，a n dw a sn e g a t i v e l yc o r r e l a t e dw i t ht h eg l a s g o wo u t c o m es c o r e ( g o s ) a n db a r t h e li n d e x ( p 0 0 5 ) ；s j v 0 2r e d u c e d b e f o r e s u r g e r y , i n c r e a s e d g r a d u a l l ya f t e rt h ea p p l i c a t i o no fp r o p o f o la n dp l a y e dp o s i t i v ec o r r e l a t i o nw i t h t h eg l a s g o wo u t c o m es c o r e ( g o s ) a n db a r t h e li n d e x ( p 6 0 m m h g ， 心率( h r ) 在6 0 1 0 0 次r a i n ，否则应用去氧肾上腺素、阿托品、乌拉地尔、 艾司洛尔等血管活性药维持血压、心率平稳。 分别于t o 、t i 、t 2 、t 3 同步记录桡动脉和颈内静脉球血气分析结果， 即动脉血氧分压( p a 0 2 ) 、动脉氧饱和度( s a 0 2 ) 、动脉血红蛋白含量( h b a ) 、 颈内静脉球氧分压( p j v 0 2 ) 、颈内静脉球氧饱和度( s j v 0 9 、颈内静脉球血红 蛋白含量( i - i b v ) 。根据f i c k 公式计算动脉血氧含量( c a 0 2 ) 、颈内静脉血氧含 量( c j v 0 2 ) 、脑动脉颈内静脉球氧含量差( c a v d 0 2 ) 。 c a 0 2 = h b a x1 3 9 s a 0 2 + 0 0 0 31x p a 0 2 c j v 0 2 = h b v x1 3 9 x s j v 0 2 + 0 0 0 3 1x p j v 0 2 c a v d 0 2 = c a 0 2 - - c j v 0 2 急性期术后第三天采用g l a s g o wo u t c o m es c a l e g o s 量表评价患者神 经功能，恢复期( 发病后3 个月) 采用b a r t h e l 指数评定患者日常生活能力 ( a d l ) ，间接测定p 组及c 组脑保护作用的差异。记录所有患者的g o s 评 分及b a r t h e l 得分。 研究论文 g l a s g o w 结果评分( g o s ) 分级描述 1死亡 2植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等 局部运动反应 3严重残疾：有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，2 4 小时均需他人照顾 4中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、 言语困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动 中尚能勉强独立 5恢复良好：能重新进入正常社交活动，并能恢复工作，但可 有各种新后遗症 b a r t h e l 指数评定： 日常活动项目独立部分独立需极大荐完全依赖得分 或需部匀助 帮助 进餐 1 05o 洗澡5o 修饰( 洗脸、刷牙、刮脸、 5o 梳头) 穿衣( 包括系鞋带等) 1 05o 可控制大便 1 0 5 ( 偶尔失o ( 失控) 控) 可控制小便 1 0 5 ( 偶尔失0 ( 失控) 控) 用厕( 包括拭净、整理衣 1 050 裤、冲水) 床椅转移 15 0 15o 平地行走4 5 米 l51 05o 上下楼梯 1 05o 研究论文 4 观察指标 4 1 动脉血氧分压( p a 0 2 ) 、动脉氧饱和度( s a 0 2 ) 、动脉血红蛋白含量 ( i - i b a ) 、颈内静脉球氧分玉, ( p j v 0 2 ) 、颈内静脉球氧饱和度( s j v 0 9 、颈内静脉 球血红蛋白含量( h b v ) 值。 4 2 外周静脉血血清s 1 0 0 b 蛋白。 4 3 心电图、脉搏氧饱和度( s p 0 2 ) 、无创及有创血压、脑电双频指数 b i s 、呼末二氧化碳( p e t c 0 2 ) 。 4 4g l a s g o w 结果评分( g o s ) ，b a r t h e l 指数评定 5 统计分析 计量资料以均数士标准差( 又士s ) 表示。应用s p s s l 7 0 统计分析软件进 行统计学处理，组内不同时点间的比较采用重复测量数据方差分析和直线 相关分析，组间比较采用成组t 检验，计数资料的比较采用f 检验，p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果 l 一般资料 两组患者的年龄、性别、体重指数( k g m 2 ) 、颅内操作时间( m i n ) 匕l 较无 统计学差异。( 矿o 0 5 ) ；见t a b l e 1 。 2 脑氧代谢指标 2 1s j v 0 2 在打开硬膜即刻( t o ) ，异丙酚组( p 组) 与异氟醚组( c 组) 的s j v 0 2 值比较 无统计学差异。 p 组和c 组组内比较在t l 、t 2 、t 3 各个时点的s j v 0 2 值均较t o 升高 仞 0 0 5 ) ： p 组在t 1 、t 2 、t 3 时点的s j v 0 2 值较c 组相应时点的s j v 0 2 值明显升 高p o 0 5 ) 。见t a b l e2 及f i gl 。 2 2c a v d 0 2 p 组与c 组的c a v d 0 2 在t o 时点组间比较无显著差异。 p 组和c 组组间比较在t 1 、t 2 、t 3 各个时点的c a v d 0 2 值均较t o 明 显降低仞 o 0 5 ) ； 研究论文 p 组在t l 、t 2 、t 3 时点的c a v d 0 2 值较c 组相应时点的c a - v d 0 2 值明 显降低( p 0 0 5 ) t a b l e2c o m p a r i s o n so fs j v 0 2o ft w og r o u p si n2 2 0 ( 又士s ) ) 】 g o u p t o t l 1 2! i g r o u pc 5 7 9 4 - 8 6 6 6 9 士7 7a 6 8 1 4 - 7 6a 6 7 8 + 7 7a g r o u pp 5 8 主圭垒：璺z 兰：! 圭2 ：三垒： z 鱼：! 圭2 ：z 垒：z 兰：生2 ：主垒： 1 _ _ - - l i _ _ - - l _ - _ i - - i i - _ - _ - _ _ - - - _ - - 一。 代o 0 5 ，c o m p a r e dw i t ht o 木氏o 0 5 ，c o m p a r e dw i t hg r o u p c t a b l e3 c o m p a r i s o n s o fc a v d 0 2o ft w og r o u p s ( n2 2 0 一x + s ，m l 1 ) _ - - - _ l - _ 一 g r o u p t o 一 ! 一j ! 三二! 呈一 一一 g r o u pc 5 2 8 + 6 14 2 8 + 5 8 4 1 7 + 5 6 4 2 3 + 5 7 g r o u pp 5 1 生2 ：2三三：垒圭z ：三垒： 三兰：主圭z ：2 垒：三三：竺z ：z 全： l 一_ - - _ - _ _ l l - _ _ - _ _ _ l - i - _ l - 一 氏0 0 5 c o m p a r e d w i t ht o 木氏0 0 5 c o m p a r e d w i t hg r o u pc _ 一一 2 0v 堡垄垒查一 一 t a b l e4c o m p a r i s o n so fs lo o bo ft w og r o u p s ( n = 2 0 又士s ，倒) n b l e5 c o m p a r i s o n so fg o s s c o r eo ft w og r o u p s ( 以2 2 0 ) g r o u p 以g o ss c o r e g o ss c o r ec a s ep e r c e n t a g e ( ) 123 451 + 23 4 + 5 g r o u pc 2 023 86 1 2 54 0 3 5 g r o u pp 2 0 ! 垒璺 圣! q ：兰竺型二 宰氏0 0 5 c o m p a r e dw i t hg r o u p c t a b l e6 c o m p a r i s o n so fb a r t h e li n d e x c a s ep e r c e n t a g eo ft w og r o u p s 【刀 = 2 0 ，例) _ _ g r o u p 以 b a r t h e li n d e x c a s ep e r c e n t a g e 独立部分需极大完全 独立+ 部需极大帮助 垄皇塑塾 堡塑坌型皇塞全堡塾 g r o u pc2 0 2495 3 07 0 g r o u pp 三q 兰zz 三兰兰：兰兰： _ - i - i - _ - _ 。一一 事氏0 0 5 c o m p a r e dw i t hg r o u p c 一 2 1 研究论文 讨论 在临床方面，临床医师想方设法去改善缺血性脑组织的血液循环，即 再灌注，以达到挽救和保护神经细胞的治疗目的。但确实存在着脑缺血后 再灌注损伤的问题。缺血性脑血管病的本质【t j ：缺血是指血管受阻，使局 部组织血流下降或中止，导致细胞功能的障碍或( 及) 形态的破坏。再灌注 则是指被阻的血管再通或周围侧支循环开放，使缺血组织部分或全部恢复 血液供应。而再灌注损伤则是指因缺血组织恢复血流供应后，反而引起该 组织原有病变的加重。不论任何原因引起的缺血性脑血管病，其本质就是 因为动脉供血减少或中止而引起局部脑组织缺血或梗死，导致神经细胞变 性、坏死，临床表现为各种症状和体征。尽管有许多研究证明，缺血可以 启动诸多因素而诱发缺血的脑组织发生一系列的联级或瀑布样病损过程， 但最最基本的起因就是缺血，如果不解决这一关键问题，阻断任何病理性 的连锁反应也是没有明显作用的，也就挽救不了神经细胞变性、坏死。因 此，就缺血性脑血管病而言，从治疗角度来看，人们就应该及时恢复血液 循环，尽量减少缺血所致的神经细胞病变程度及范围。 许多研究报道认为，不管是脑缺血多长时间后再灌注多长时间均可引 起缺血的脑组织损伤加重；且这些加重与几乎所有的相关因素有关 【8 】：在生物化学方面，其可导致众多的相关生化物质改变，如神经介 质紊乱、代谢产物过多、血栓素增多及血栓环素减少、各种活性神经肽紊 乱、细胞内钙离子升高、兴奋性氨基酸增多及抑制性氨基酸减少、细胞因 子的改变、炎性因子的增高等。在分子生物学方面，其可导致许多相关 基因的变化，如缺血区及其周围出现大量的凋亡细胞，凋亡因子明显升高， 凋亡相关的各种基因上调等。在形态学方面，其可使缺血脑组织细胞坏 变加重、水肿明显、梗死面积加大等。在电生理学方面，其可导致局部 脑电波低平或消失。在症状学方面，脑缺血再灌注可加重动物肢体的瘫 痪、记忆下降、昏迷等。在临床研究方面，导致病情加重的再灌注主要 是因大量继发性出血之故，大量出血性梗死才是缺血再灌注损伤的可怕之 处，出血性脑梗死常发生在大面积脑组织坏死的基础上，出现闭塞血管的 再通，但又因血管缺血性损害而破损，当血流再通过时流向血管外造成不 同程度的脑出血。可以说，大多数的研究论文报道均提示在缺血再灌注后， 研究论文 与神经细胞损害相关的因子均增多，而具有神经细胞保护作用的因子则降 低。这些实验结果都从各个角度提示脑缺血再灌注的危害性。从理论上来 讲，闭塞动脉的再通，即再灌注，其目的是使缺血区域得到血液再供应， 以增加氧和其他营养物质，同时也能带走缺血组织产生的代谢产物，如自 由基、酸性产物、炎性因子等，以达到保护神经细胞作用；同时，再灌注 可将药物( 包括对抗再灌注损伤的药物) 带到病灶区内，以达到治疗的目 的；否则再好的药物也发挥不了作用，达不到治疗目的。既然脑缺血疾病 的治疗不可避免应用再灌注，那么如何预防和处理缺血再灌注损伤、进行 脑保护提到日程。 脑缺血患者由于手术操作及再灌注容易引起病变及其周围脑组织的 损伤，因此保护脑功能是神经外科麻醉中最重要的组成部分。理想的神 经外科手术麻醉的要求是诱导过程迅速平稳，维持过程镇静、镇痛好， 不增加颅内压和脑代谢，无神经系统不良反应，停药后清醒迅速而无兴 奋及精神症状，无呼吸抑制及残余药物作用。 本研究观察异丙酚全凭静脉麻醉与异氟醚维持麻醉的脑缺血再灌注 手术患者术中颈静脉球氧饱和度( s j v 0 2 ) 和脑动静脉血氧含量差( c a - v d 0 2 ) 的变化，测定脑氧摄取量推测脑保护程度。抽外周静脉血检测神经损伤 标志物s 1 0 0 b 含量，进一步探讨脑保护作用。急性期采用g o s 量表评价 患者神经功能，恢复期( 发病后3 个月) 采用b a r t h e l 指数评定患者日常生 活能力，从临床方面探讨两组患者的神经功能预后，进而验证异丙酚的 脑保护作用。 瑞芬太尼是一种新型“阿片受体激动剂，起效快，作用时间短，长 时间输注体内不蓄积，具有较好的可控性。因其具有优越的药代动力学 而得到越来越广泛的应用【9 1 。袁爱武【1 0 】探讨瑞芬太尼对重型颅脑损伤围术 期s 1 0 0 b 蛋白含量的影响，发现手术开始2 h 时和手术结束时，瑞芬太尼 组s 1 0 0 b 蛋白含量显著低于芬太尼组，两组术前、手术2h 、手术结束时 s 1 0 0 b 蛋白的含量均呈持续升高过程。得出瑞芬太尼可减少脑损伤，是 神经外科静脉麻醉较为理想的药物的结论。为防止瑞芬太尼的脑保护作 用对本研究造成干扰，两组都设计了瑞芬太尼参与维持麻醉。瑞芬太尼 和异丙酚均具有起效快、半衰期短的特点，适合于联合靶控输注。瑞芬 太尼复合异丙酚靶控输注用于脑缺血再灌注患者静脉麻醉效果好，停药 研究论文 后清醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和残余药物作用，以便进行神经功能 的评价。4 异氟醚吸入浓度的选择：陈绍辉等【l l 】观察择期行非颅脑手术病人， 通过经颅多普勒超声( t c d ) 监测大脑中动脉血流速率( v m c a ) ，发现维持正 常脑灌注压和正常二氧化碳分压病人当异氟醚1 0 m a c 快速升至 1 5 m a c 时，脑血流速率显著增加。异氟醚在0 6 m a c 1 1 m a c 时，脑血 流平稳，1 6 m a c 时脑血管扩张、血流成倍增加，即高浓度吸入异氟醚有 增加颅内压、影响脑氧代谢的危险。所以，本研究复合瑞芬太尼减少异 氟醚吸入浓度，使异氟醚发挥其最大脑保护作用。 颈静脉球部血氧饱和度( j “g u l a rv e n o u so x y g e ns j v o z ) 是间接反应脑 对氧的利用情况的指标。脑颈静脉血出颅后进入颈内静脉球，颈内静脉 球是颈内静脉起始膨大成球部分，不含颈外静脉的血液，因此s j v 0 2 间接 反应全脑脑氧供需平衡的状况。s i v 0 2 降低表示氧耗大于氧供，脑组织耗 氧量较大；s j v 0 2 升高表示氧供大于氧耗，脑组织耗氧量较小。s j v 0 2 的 正常值为5 5 - - - 7 5 t 眩】，比全身混合静脉血低；c h i e r e g a t o 等【1 3 】的研究显 示s j v 0 2 的低限是4 4 7 。s j v 0 2 反应了全脑氧供与氧需之间的平衡， s j v 0 2 6 0 m m h g 且维持在稳定范 围内，i c p 保持不变或变化很小，c p p 也相对恒定，保证了足够的脑灌注， 即c b f 基本不变，由c a - v d 0 2 = c m r 0 2 c b f 得出c a - v d 0 2 在很大程度 研究论文 上反应c m r 0 2 的变化。c a - v d 0 2 正常值为4 0 - - 8 0 m 1 0 2 l t l 4 j ，c a v d 0 2 8 0m 1 0 2 l 说明氧耗大于氧供。本 试验p 组与c 组的c a - v d 0 2 在开硬膜即刻( t o ) 无显著差异，在t l 、t 2 、 t 3 三个时点均明显低于t o ，说明异丙酚和异氟醚都都有降低脑氧代谢率 的作用，即都有脑保护作用。p 组在t l 、t 2 、t 3 时点的c a - v d 0 2 值较c 组明显降低，提示异丙酚降低脑氧代谢率比异氟醚更甚，脑保护作用更 甚。且p 组三个时点的均值都小于4 0m 1 0 2 l ，都存在氧供大于氧耗。 s 1 0 0 b 蛋白是一种神经系统特有的多功能神经营养蛋白，在正常成 人血清中小于0 2 p g l - 1 , 通常较难测出。生理量的s 1 0 0 b 蛋白对神经系统的 生长发育、神经细胞的增殖分化等具有重要影响。脑组织受损后，胶质细 胞产生并释放大量s 1 0 0 b 蛋白，脑脊液( c s f ) 中的s 1 0 0 b 蛋白通过受损的 血脑屏障进入血液，因此脑脊液和血浆中的s 1 0 0 b 蛋白升高可以作为神 经系统损伤比较特异和敏感的标志物【1 5 】。高浓度的s 1 0 0 b 蛋白通过升高 神经元内钙离子浓度和一氧化氮( n o ) 浓度等途径对受损的脑组织产生继 发性损害【瑚。所以颅脑损伤时s 1 0 0 b 蛋白含量的升高不仅是脑细胞损伤 的结果，也是脑细胞进一步损伤级联反应的原因之一。从分子水平上阻断 s 1 0 0 b 蛋白的神经毒性可以改善脑缺血再灌注患者的预后。异丙酚可以阻 断s 1 0 0 b 蛋白介导的脑损伤，达到脑保护作用。本研究p 组和c 组a l 、a 2 血清s 1 0 0 b 蛋白浓度组间比较均无显著差异；p 组和c 组围手术期s 1 0 0 b 蛋白均高于正常值，且a 1 、a 2 、a 3 、a 4 s 1 0 9 b 呈一持续升高的过程，p 组和 c 组组内比较在诱导后( a 2 ) 、手术后2 h ( a 3 ) 、术毕( a 4 ) 、术后一天( a 5 ) 的血清 s 1 0 0 b 蛋白浓度均较a l 高，但无明显统计学差异。( p 0 0 5 ) ；p 组患者a 3 、 a 4 、a 5 的血清s1 0 0 b 蛋白浓度显著低于c 组( p o 0 5 ) ，提示异丙酚的脑保 护作用更显著。 g l a s g o w 结果评分( g o s ) 是急性期神经功能评价指标，也是疗效判定 标准。用于预后判断，分析治疗效果。根据g o s 评分判定疗效，结果分为 良好、中残、重残、植物生存与死亡。本研究中p 组和c 组g l a s g o w 结 果评分( g o s ) 1 分加2 分例数的百分比分别为1 0 和2 5 ，有显著性差异。 4 分加5 分例数的百分比分别为5 0 和3 5 ，有显著性差异。3 分所占例 数的百分比均为4 0 ，无显著性差异。提示在脑缺血再灌注患者手术中 异丙酚比异氟醚预后好，更具脑保护作用。 研究论文 b a r t h e l 指数是术后恢复期日常生活能力评定指标。测试的日常生活 项目有进餐、洗澡、修饰( 洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 、穿衣( 包括系鞋带 等) 、可控制大便、可控制小便、用厕( 包括拭净、整理衣裤、冲水) 、床 椅转移、平地行走4 5 米、上下楼梯。b a r t h e l 指数评定分为5 个等级：独 立、部分独立或需部分帮助、需极大帮助、完全依赖。根据上表中分值 得出独立1 0 0 分、部分独立或需部分帮助5 0 分、需极大帮助l o 分、完 全依赖0 分。本研究中p 组和c 组b a r t h e l 指数独立的和部分独立的例数 百分比分别为5 5 和3 0 ，有显著性差异。需极大帮助的和完全依赖的 例数的百分比分别为4 5 和7 0 ，有显著性差异。提示在脑缺血再灌注 患者手术中异丙酚比异氟醚预后好，更具脑保护作用。 c 组在拔管后易出现躁动不安，可能与手术结束前低浓度吸入全麻药 和术后的一些不良刺激有关，虽然给予适量镇静剂和镇痛剂或去除诱因 后好转，但不可避免造成颅压增高、颅内出血。与静吸麻醉相比，靶控输 注瑞芬太尼和异丙酚的拔管时间和意识恢复时间缩短了近一半，有利于术 后神经系统功能的评估和手术周转。在这一点上p 组比c 组占优势，更 具脑保护作用。 脑电双频指数( b i s p e c t r a li n d e x ) b i s ，是美国f d a 唯一认可评估麻醉 深度的指标。b i s 监测反映麻醉中脑电图不同特征的双频谱变量，多元逐 步回归分析得出的值，范围o 1 0 0 分度。麻醉深度足够的标准是b i s 6 0 。 b i s 监测有效防止麻醉药过量所造成的危险血流动力学变化、防止术中体 动反应、消除术中记忆及调控术中麻醉药用量。本试验全程控制b i s 在 4 5 一- 6 0 之间，保证了满意的麻醉深度，既防止了术中知晓，又防止应激 反应对试验的干扰。 异丙酚缺血再灌注损伤脑保护作用的分子机制：异丙酚从抑制神经 元代谢，降低脑代谢率，增加脑缺血区血流，减少脑血流量( c b f ) ，降低 脑水肿形成，降低颅内压，并可保持脑血流与脑氧代谢率的良好匹配。对 脑代谢的抑制可使脑氧耗减少，改善脑缺血状态下的氧供需平衡，为不完 全脑缺血提供了保护作用。异丙酚降低脑代谢率，缓解能耗，使需能的 c a 2 锄9 2 + a t p 酶和n a + k + a t p 酶在缺血后能保持一定的功能，赖以维持 细胞内电解质稳定。减少兴奋性氨基酸( e a a ) 的产生与释放，减少 n m d a 受体激活。异丙酚能通过抑制钠通道，阻断n a + 外流，抑制突触 研究论文 的g l u 释放和交感神经的神经传递，减轻兴奋性氨基酸受体介导神经毒性 作用而发挥神经保护作用【1 7 1 9 】。激动g a b a a 受体作用。异丙酚与苯二 氮卓类相似，能与g a b a 受体的b d 识别位点结合，不仅增加g a b a 开启c l 。通道的频率，而且通过正性变构调节作用，增强低亲和性g a b a 受体结合位点与g a b a 的结合，增强g a b a 的抑制功能而发挥脑保护 作用【2