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食品经营许可申请表经营者名称XXXXXXX公司(单位名称) 社会信用代码（身份证号码） 营业执照上的代码法定代表人（负责人）照抄营业执照联系电话手机住 所照抄营业执照经营场所地址同上经营面积（平方米）必填经营场所邮政编码必填外设仓库地址（如有）仓库有关一般不填外设仓库使用方式自有 租赁 无偿使用外设仓库使用期限主体业态下面内容根据实际情况自行打勾,具体可参考前面填写说明食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂1.是否通过网络经营：是，否；网址 ；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；2.有无中央厨房：有，无；3.是否集体用餐配送单位：是，否；4.是否利用自动售货设备从事食品销售：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售 是否只含蒸煮类：是，否6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售 糕点类食品（含裱花蛋糕）制售 糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售（禁止制作产生压力的饮品）如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否10. 半成品制售11. 其他类食品制售 申请副本数（个）1有效期（年） 5经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它经营类别（只可在对应主体业态栏选择一种）食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 药店 食品贸易经营者 食品自动售货经营者 网络食品经营者 其他食品销售经营者餐饮服务经营者大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮 中央厨房 集体用餐配送单位单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂食品销售经营方式批发 零售 批发兼零售 （仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择）保证申明本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：盖公章 指定代表或委托代理人签字：代理人签字X年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。指 定（委 托）书兹指定（委托） 代理人姓名 （代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理 XXXXX公司 （名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：都勾同意1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意配合现场核查；5、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：2016 年9 月1 日至2016 年 12 月 1 日（范例，其他以此类推，）指定代表或委托代理人签字： 代理人签字 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 手机 身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字（盖章）：盖公章 X 年X 月X 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第6项按授权内容自行填写。法定代表人（负责人）情况登记表姓 名必填性别必填民族必填职务必填户籍登记住址身份证上地址证件类型必填证件号必填固定电话移动电话必填身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期（身份证明复印件粘贴处）法定代表人（负责人）签字： 法人签字 X 年 X 月 X 日法定代表人（负责人）声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：法人签字X年 X 月 X 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表任职分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人 员可以不填食品安全管理人员至少填写一人备 注食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字： 食品安全管理人员签字 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明注：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。（人数为上页填报人员）身份证正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可食品安全设备设施登记表序号设备名称数量备注1.货架、展台、防鼠防虫、卫生设施等、如有冷藏必须有冰柜等设施必填2.餐饮企业填写厨房设备设施必填3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 盖公章 法定代表人（负责人）签字：法人签字X年 X 月 X 日 X年 X 月 X 日 日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可设备设施布局、操作流程图画经营场所平面图，必须在图上标注经营项目，如预包装食品、散装食品等。可以用A4纸附在本页后面（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不