急性肾小球肾炎.ppt

急性肾小球肾炎,镇雄县人民医院内二科王宇,2,肾小球的正常结构,4,肾小球,5,肾小球滤过膜,毛细血管有孔内膜附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜肾小球基底膜即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分脏层上皮细胞足细胞其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊,6,在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中,仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。,概要,定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致。儿童多见，男性多于女性。,分类,链球菌感染后（APSGN）感染性除链球菌以外的细菌非链球菌感染后病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体,病因,由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,病理,特点：急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。循环免疫复合物学说原位免疫复合物形成学说链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）链球菌哪个部位作为抗原？（细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白）,链球菌致肾炎菌株抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留血容量增加,少尿，无尿,水肿高血压、急性循环充血,蛋白尿血尿管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,临床表现,轻重不一（一）前驱感染90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天）。（二）典型表现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,1、浮肿、尿少（70%）（1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身；（2）为轻中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）12周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）典型表现,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样酸性呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童130/90mmHg学龄前儿童120/80mmHg（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（三）严重表现,严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。,A.水钠潴留，血浆容量增加；B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.高血压加重心脏负担。不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,严重循环充血临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。（2）表现：血压升高，BP140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害2、表现A.少尿：尿量250ml/m2/d无尿（尿闭）：尿量8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查明显少尿时BUN、Cr,诊断要点（典型病例）,起病前13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C降低，伴或不伴ASO升高。,鉴别诊断,IgA肾病慢性肾炎急性发作特发性肾病综合征其他病原体感染的肾小球肾炎急进性肾炎继发性肾炎,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病2周内应卧床休息。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：3g/d水分：不显性失水+尿量氮质血症者：限蛋白优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天，目的:消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿1）氢氯噻嗪12mg/（Kg.d）分23次口服2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次）po或iv。剂量过大量时可导致一过性耳聋,降压：硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kgd）最大剂量：1mg/（kgd）口服或舌下含服，3次/d卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.30.5mg/(kgd)最大剂量：56mg/(kgd),对症治疗,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。（1）降压硝普钠（首选）：注意事项：A、浓度由小到大5%葡萄糖100ml速度1g/（kgmin）硝普钠520mg8g/（kgmin）B、停药防反跳C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用：恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。（2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那（3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、0GS（4）利尿：呋塞米（5）给氧：（6）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗（）限水、限盐（）利尿：速尿（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠（）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,(1）治疗原则保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。(2）具体措施严格控制液体入量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日不显性失水（400ml/m2.d）内生水量（100ml/m2.d）测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,预后：95%完全恢复5%持续尿异常死亡病例1%预防：防治感染,病例分析,44,男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。,查体：T36.5,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。,化验：血Hb140g/L,WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-),47,1.最可能诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则,48,一、诊断及诊断依据(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)(二)诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)2.化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和ASO高,49,二、鉴别诊断1.其他病原体感染后急