心电图的阅读方法正式版.ppt

匡泽民湖南省郴州市第一人民医院心内科,心电图的阅读方法,心电图的阅读方法,心脏传导系统,1,导联电极安置,2,肢体导联,I：左上肢（+）右上肢（）II：左下肢（+）右上肢（）III：左下肢（+）左上肢（）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。,加压（A增加V电压）肢体导联,aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,3,V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4对着室间隔V5（左心室）、V6左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。,注意三个导联：I导联、AVF导联、V2导联复习：1、I导联（左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2、AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3、V2导联（V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。代表前后方向的电轴。,2、平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,心电图的阅读方法,正常心电图模式,4,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心电图的测量,6,心电图的阅读方法心率估算法(60/RR或PP),一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540,7,8,心电图的阅读方法,正常心电图的特点1.测量心率:60-100bpmPR间期:0.12-0.20secQRS持续时间:0.06-0.10secQT间期(0.320.44sec),心电图的阅读方法,2.节律:正常窦性节律I导、II导、aVF导P波直立3.传导:窦房,房室,心室内传导PR间期和QRS持续时间在上述界限内,9,节律,心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p）结间束房室结（停留1/10s形成PR段）心室（QRS）左右束支房室束,窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！,补充：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,心电图的阅读方法,4.波形描述:P波代表右心房和左心房的顺序激动P波持续时间0.11sec，切迹0.04secP波波幅0.25mV,胸导0.2mVII、III、aVF直立，aVR倒置,10,心电图的阅读方法,QRS复合波代表右心室和左心室激动QRS持续时间0.060.10secQRS波幅：不同导联，变化很大ST段：有无抬高与压低T波：与QRS主波方向一致正常U波:波幅100次/min的速率叫窦性心动过速0.10s):QRS持续时间0.10-0.12s不完全左、右束支传导阻滞非特异性心室内传导延迟,17,心电图的阅读方法,异常心电图QRS延长QRS持续时间0.12s完全左、右束支传导阻滞非特异性心室内传导延迟异位心律（来源于心室：室性心动过速等，早搏心律）,18,心电图的阅读方法,正常心电图(按顺序阅读),7,19,心电图的阅读方法,正常窦性心律,7,20,心电图的阅读方法,窦性心律失常,7,21,临床意义,窦性心律不齐没有临床意义。治疗：不需要。,22,心电图的阅读方法,窦性心动过缓,7,23,临床意义,健康青年人、运动员、睡眠状态。颅内疾患、严重缺氧、低温、甲低、阻塞黄疸拟胆碱药、B他阻滞剂、胺碘酮、心律平、CCB、洋地黄病窦、下壁心梗。,24,临床表现和治疗,临床表现：生理性者：无症状，病理性者：头晕、心悸、重者晕厥、低血压、休克。治疗：无症状者：不需治疗。有症状者：治疗病因、提高心率药物、必要时安装起搏器,心电图的阅读方法,窦性心动过速,7,25,临床意义,健康人（吸烟、饮茶酒、咖啡、激动、劳动。发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰阿托品、肾上腺素,26,临床表现和治疗,临床表现：心悸。治疗：治病因祛诱因。阻滞剂、镇静剂。,心电图的阅读方法,窦性停搏,7,27,临床意义,迷走神经张力过高、颈动脉窦过敏。急性心梗、病窦、脑血管意外。洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。治疗：治病因祛诱因。提高心率药物。必要时按起搏器。,28,心电图的阅读方法,房早,7,29,心电图的阅读方法,房早,7,30,心电图的阅读方法,房早二联律,7,31,心电图的阅读方法,房早的完全代偿与不完全代偿,28,32,房性早搏特点：1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P-R0.12s;3、代偿间歇常不完全。,临床意义,60%发生在正常人。吸烟、饮酒、咖啡均可诱发。各种心脏病。治疗：治病因祛诱因。有症状者：心律平、倍他乐克、异搏定等,33,心电图的阅读方法,房颤,34,心电图的阅读方法,房颤,7,35,心电图的阅读方法,房颤,7,36,心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）,心电图的阅读方法,房扑,7,37,心房扑动（呈21下传）,1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,心房扑动：,临床意义,阵发性房颤、房扑可见于正常人。吸烟、饮酒、咖啡均可诱发。各种心脏病。甲亢心动过缓-过速综合征的心动过速期。治疗：治病因祛诱因。防中风、降心率、恢复窦律。,38,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波便为我们提供了心房肥大的最好指征。复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。2、心房分为左心房、右心房。,如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波心房肥大！,如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。,4.1、右房肥大,特点：1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；3、补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现：1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。2、双向P波的终末部分比较大而宽3、补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小结：出现双向p波心房肥大！特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽右房肥大P波的终末部分比较大而宽左房肥大,4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4右室肥大,复习：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）,右室肥大的表现1、V1导联出现正向波，RS。2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小，V5导联中SR。（右胸至左胸导联逐渐变小）3、电轴右偏,右心室肥大及心肌劳损,4.5左室肥大,复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,我们知道：V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度35mm时，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？第一，要检查V1中P波是否是双向；第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。这非常重要，请紧记！,心电图的阅读方法,室早,39,心电图的阅读方法,室早,40,心电图的阅读方法,室早,41,心电图的阅读方法,室早成对出现,7,42,心电图的阅读方法,室早二联律,7,43,室性早搏特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇,临床意义,室早可见于正常人,随年令而增加.烟酒咖啡能诱发各种心脏病缺氧麻醉手术左室假腱索洋地黄奎尼丁等治疗：治病因祛诱因。利多卡因、胺碘酮、慢心律等。,44,心电图的阅读方法,短阵室速,7,45,心电图的阅读方法,完全代偿间歇,7,46,心电图的阅读方法,不完全代偿间歇,7,47,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,48,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,49,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,50,快于120bpm时称室性心动过速：,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动：,51,3.3心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心电图的阅读方法,室颤,7,52,P波消失,QRS宽大畸形,P与QRS无关,T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm,室性自搏心律,40-120bpm时称加速性室性自搏心律,53,临床意义,室速见于各种心脏病,偶见于正常人代谢紊乱药物中毒QT延长综合征治疗：治病因祛诱因，药物，同步电击。室扑室颤见于缺血性心脏病,抗心律失常药物,QT延长综合征,预激伴房颤,电击为致命性心律失常治疗：心肺复苏。,54,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,心电图的阅读方法,I度AVB,55,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏型莫氏II型,心电图的阅读方法,II度I型AVB,7,56,心电图的阅读方法,II度II型AVB,7,57,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏II型（MorbizII）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,心电图的阅读方法,III度AVB,58,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。,III度房室传导阻滞,临床意义,I度AVB,II度I型AVB可见于正常人各种心脏病心脏手术,电解质紊乱,药物中毒,甲低II度II型,III度见于心脏病治疗：治病因祛诱因。加速传导药物。起搏器。,59,（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。复习：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！,心电图的阅读方法,右束支传导阻滞,60,61,1、右束支传导阻滞（RBBB）：（1）QRS波群时限0.12s（3小格）；（2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,心电图的阅读方法,左束支传导阻滞,62,63,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时限0.12s（3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,临床意义,RBBB可见于正常人各种心脏病人FBBB见于心脏病人急性感染药物中毒,64,心电图的阅读方法,预激综合征,65,临床意义,预激本身不引起症状,常无其他心脏病征象,易合并心动过速为1.8%,随年龄增加男性居多80%发作为室上速,1530%为房颤,5%为房扑心率过快易发生心衰,低血压死亡,66,六、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。,如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,6.3、心肌损伤ST段异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,6.4.1“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,6.4.2“损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。,6.4.3“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波”。即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,急性心肌梗死的图形演变,6.4.5、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,心电图的阅读方法,广泛前壁心梗,67,68,69,心电图的阅读方法,急性下壁心梗,70,71,小结：一、理解三个概念：除极极化状态复极二、掌握五种心电生理1速率2节律3心电轴4心脏肥大阻滞*5心肌梗塞看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_,我们复习一遍：1、心率：300、150、100、75、60、502、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。3、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。4、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚V1的SV5的R决定左室肥厚5、阻滞：主要看PR间期是否5小格6、梗死：注意所有导联上的：缺血T波、损伤ST段、坏死Q波,24h动态心电图的应用价值,心悸、胸闷、头晕、晕厥性质的判定心律失常的定性、定量诊断心悸缺血的定性、定量及相对的定位诊断，24h心肌缺血的总阵次及总时间称之为缺血总负荷。凡ST段呈水平型或下垂型下降等于或大于1mm，持续1min或1min以上者为一阵，两阵缺血之间至少相隔1min方能判为两阵。,72