医学超级全2019胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠外科疾病,正常的胃(大体),3,4,胃分部,正常的胃幽门部(大体),胃的动脉,8,9,胃的淋巴引流,12,13,胃的生理,胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(N;B:D=N;C:DN,111,其他治疗,全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。局部治疗:放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,112,案例介绍,黄，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输卵管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛(具体部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药，症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。,113,体格检查,查体:T37，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约7cm2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、大小正常，双侧附件无异常。,114,辅助,实验室检查：Hb87g/L,WBC11109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常规检查正常。大便潜血3次均为(+)。肝功能、血清蛋白均正常。ESR28mm/h。腹水常规:草黄色，微混，浆膜粘蛋白定性实验(+)，红细胞(+)，白细胞03/H，脓细胞02/H。X线检查:胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显异常。,115,诊治经过,入院诊断:结核性腹膜炎肠粘连慢性不全性肠梗阻？住院经过:入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热(37.538)。加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方作了X线钡餐检查。入院1个月，某日下午突然血压下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。死后进行尸检、病理检查。,116,死亡讨论:,病亡者最后诊断为何病？本患者死亡原因是什么？死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手术有没有关系？在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中应吸取什么教训？,117,诊断及依据：,诊断及依据:该患者病史特点是:进行性加剧的腹水(中等量到大量)；顽固性呕吐；有腹膜刺激征(压痛和反跳痛)；全身情况日趋衰竭，贫血；大便潜血持续阳性；钡餐检查:幽门部分梗阻，胃窦部赘生物；尸检:始于手术切口，向上与横结肠相连(未见大网膜)处有两条扁平较宽的粘连带(上宽下窄，可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成)；病理诊断:胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，继发慢性穿孔，弥漫性腹膜炎；幽门部分梗阻；恶病质。最后诊断:胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜炎，并发幽门部分梗阻、肠粘连(轻度)，恶病质。死亡原因:恶病质合并胃癌出血性休克致死。,118,死亡与误注75%酒精无关：,因为误注酒精行输卵管结扎术到患者开始出现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时已半年余，到腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达2年余，从时间上不好解释。同时，酒精仅局限于腹壁(腹膜、输卵管浆膜未误注)，即使输卵管手术引起粘连也没有上述一系例症状出现。当然，手术人员误把酒精当麻药用是错误的，是责任心不强的表现。,119,应吸取的教训：,本病例从腹部胀痛至就医达2年，住院1个月，一直误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑恶性肿瘤(胃癌)，减少了病人求生的机会，这是一个深刻的教训。应从中吸取以下教训:接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体征拟诊治疗。对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者42岁中年以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又有“胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早作X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞学、组织活检等检查，而到死前一天方作X线钡餐检查，实属不应该。,120,应吸取的教训：,患者和医生，在诊治过程中过分注重误用75%酒精腹壁浸润