几例高血压治疗的体会.ppt

,几例高血压治疗的体会海慈医院心内科李玉耕,病例1,患者刘*,男性，50岁主诉：反复头晕头痛10余年，再发伴胸痛不适1周现病史：患者于10年前无明显诱因出现头晕头痛症状，无明显恶心呕吐，曾至当地医院就诊，诊断为高血压病，血压最高达200/120mmHg,经对症治疗后好转，院外规律服用硝苯地平控释片、复代文及美托洛尔缓释片等控制血压，血压维持在140-150/90-100mmHg左右，1周前，患者再发头晕头痛症状，呈搏动样疼痛，自测血压180/110mmHg，伴有胸痛不适，无明显憋气，无咳嗽咳痰，无咯血，,自述含化速效救心丸后可减轻，现为求进一步诊治，收入我科。既往史：高尿酸、高血脂、肝功能异常、腔隙性脑梗死、颈椎病等病史4年余，无药物过敏史。,查体：P68次/min，BP154/100mmHg听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率68次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，68次/min，大致正常心电图。,入院诊断1.高血压病（3级，极高危）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛？3.腔隙性脑梗死4.颈椎病,入院初步诊疗方案,拜阿司匹灵，0.1gqdpo瑞舒伐他汀，10mgqnpo拜新同，30mgqdpo美托洛尔缓释片，47.5mgqdpo阿利沙坦酯片，0.24gqdpo吲达帕胺缓释胶囊，1.5mgqdpo,生化全套,肝炎筛查,肌钙蛋白I,糖化血红蛋白,心脏彩超,颅脑MRI,胸部CT,调整诊疗方案,患者转氨酶明显增高，暂停瑞舒伐他汀，换用依折麦布降脂，同时请肝胆科会诊，加用天晴甘平及易善复保肝降酶。对于左肺上叶舌段斑片状影，请胸外科会诊，意见示：建议抗炎治疗后复查，遂给予哌拉西林他唑巴坦静脉点滴1周余治疗基本同前,患者血压变化,复查生化全套,出院服药情况,病例2,患者戴*，女性，79岁主诉：发作性胸闷憋气2年余，再发伴头晕1天现病史：患者于2年前无明显诱因出现胸闷憋气症状，无明显胸痛，多于活动后出现，休息或是含化速效救心丸后可减轻，曾于我院就诊，诊断为：冠心病，目前给予阿托伐他汀、氯吡格雷等药物对症治疗，仍时有胸闷憋气症状发作，1天前，患者自觉胸闷憋气症状加重，运动耐力较前下降，伴有头晕不适，遂至我院神经内科就诊，考虑存在心绞痛,的情况，收入我科。既往史：高血压病史2年余，平素服用拜新同及缬沙坦等控制血压，平素未规律监测血压，脑梗死病史2年余，痛风病史10余年，过敏药物：茶碱类，自述对拜阿司匹灵不耐受，可诱发痛风发作。,查体：P60次/min，BP147/88mmHg听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，60次/min，多导联ST-T改变。,入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能III级2.高血压（3级，极高危）3.脑梗死后遗症4.痛风,入院初步诊疗方案,氯吡格雷，75mgqdpo瑞舒伐他汀，10mgqnpo拜新同，30mgqdpo万爽力，35mgbidpo阿利沙坦酯片，0.24gqdpo,血常规,生化全套,BNP,肌钙蛋白I,心脏彩超,肾脏彩超,胸部CT,调整诊疗方案,患者低密度脂蛋白明显升高，嘱在瑞舒伐他汀的基础上加用依折麦布控制血脂余治疗基本同前,患者血压变化,复查生化全套,出院服药情况,病例3,患者孙*，男性，89岁主诉：发作性胸闷憋气12年余，再发伴头晕5天现病史：患者于12年前无明显诱因出现胸闷憋气症状，无明显胸痛，持续数分钟，休息后可减轻，曾于当地医院就诊，诊断为：冠心病，院外间断服用抗栓、调脂、降压及降糖类药物对症治疗一般情况尚可，5天前，患者自觉头晕不适症状加重，无明显黑曚晕厥症状，无意识及肢体活动障碍，自测血压190/90mmHg，自己口服复代文及美托洛尔缓释,片降压治疗，效果欠佳，现为求进一步诊疗，收入我科。既往史：慢性胃炎、颈椎病、腔隙性脑梗塞焦虑症等病史多年，高血压病史20年余，现服用复代文及美托洛尔缓释片等控制血压，平素血压控制一般，糖尿病病史11年余，近期服用二甲双胍片及阿卡波糖等控制血糖，血糖控制一般，否认药物过敏史。,查体：P64次/min，BP160/76mmHg听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率64次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图：窦律，64次/min，CRBBB，部分导联ST-T改变。,入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛心功能III级2.高血压（3级，极高危）3.2型糖尿病4.腔隙性脑梗死5.慢性胃炎,入院后初步诊疗方案,拜阿司匹灵，100mgqdpo瑞舒伐他汀，10mgqnpo美托洛尔缓释片，47.5mgqdpo万爽力，35mgbidpo复代文，92.5mgqdpo二甲双胍缓释片，50mgbidpo阿卡波糖，50mgtidpo,生化全套,糖化血红蛋白,CT结果,心脏彩超,调整诊疗方案,患者血钾低，同时尿酸偏高，血压控制欠佳，遂停复代文，加用阿利沙坦0.24g+拜新同30mgqdpo患者血糖欠佳，遂停二甲双胍缓释片，换用达格列净10mgqdpo,患者血压变化,复查生化全套,出院服药情况,DrugChemToxicol,2013;36(4):443450,信立坦以EXP3174为活性产物的全新ARB殊途同归，既是传承又是超越,新药设计思路：绕过肝脏CYP450酶，减少无效产物,信立坦与血浆蛋白结合率大于99.7%；经肾脏排泄少,吸收11%,达峰时间：1.5-2.5h在60mg到240mg剂量范围内，Cmax与药物剂量的比例关系成立,分布,EXP3174与人血浆蛋白结合率大于99.7%,代谢,口服后迅速发生酯水解生成EXP3174，在人血浆和尿液中未检测到原形药物,排泄,粪便（原形和EXP3174）56.9%,尿液（EXP3174）0.25%,胆汁（EXP3174）7.42%,由于当时未做放射标记的动物或人体的物料平衡试验故30%的代谢产物去向未统计到，这是当时法规允许的,转化为EXP3174,未吸收,（主要途径）,口服阿利沙坦酯,经肾脏排泄很少,肠道酯酶,阿利沙坦酯片说明书,III期临床研究：多中心、随机、双盲、平行对照，687例患者入组随机接受阿利沙坦酯（240mg，n=344）或氯沙坦（50mg，n=337）治疗，为期12周。,信立坦酯显著降低尿酸水平,信立坦可能的降血尿酸的机制：EXP3174抑制尿酸转运体URAT1和OAT4，抑制尿酸重吸收,JPET276:125-129,1996；JPP2006,58:14991505中国心血管杂志,2010,15(6):418-420；中华老年心脑血管病杂志,2010,12(7):593-596III期临床研究数据,备注：URAT1：新型尿酸转运蛋白1；OAT4：尿酸盐转运子4；IC50半抑制浓度，Ki竞争性抑制作用参数,信立坦有效降低尿微量白蛋白,*与组内基线值比较P0.05；#与同时间点对照组比较P0.05,一项开放式随机对照临床研究，序贯入组80例就诊的轻中度高血压患者，随机分为阿利沙坦酯组(240mgQd)和硝苯地平控释片组(30mgQd)，观察6个月。采用ELISA法测定尿微量白蛋白,尿微量白蛋白(mg/L),李玉明，杨国红，等.阿利沙坦酯对轻中度高血压患者靶器官保护作用的研究.Medicine(Revision),信立坦有效降压：治疗2周血压降幅13.8/8.7mmHg,三期研究：一项随机、双盲双模拟、平行对照、多中心研究；687例患者随机接受阿利沙坦酯240mg或氯沙坦50mg治疗12周,阿利沙坦酯III期临床研究,信立坦治疗4周达最大疗效并有效维持,有效率(%),达标率(%),阿利沙坦酯240mg(n=344),氯沙坦50mg(n=337),有效率：指坐位SBP/DBP140mmHg/85mmHg，或SBP下降20mmHg和/或DBP下降10mmHg）,达标率：SBP/DBP140mmHg/90mmHg,阿利沙坦酯III期临床研究,阿利沙坦酯III期研究：随机、双盲双模拟、平行对照、多中心研究，687例患者随机接受阿利沙坦酯240mg或氯沙坦50mg治疗12周。,信立坦药物不良反应少，使用更安全,1.ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.(2011)7(9):1065-1082.2.阿利沙坦酯III期临床研究,阿利沙坦酯不经肝脏代谢,3期研究：阿利沙坦酯致停药不良事件显著少于氯沙坦,2期研究：阿利沙坦酯不良反应与安慰剂相当,信立坦临床安全性好，常见不良反应为头晕、头痛，一般轻微且短暂，多数科自行缓解或对症处理后缓解,阿利沙坦酯获中国高血压防治指南推荐,推荐阿利沙坦酯作为初始和维持用药的选择,ARB成员：,阿利沙坦酯获高血压合理用药指南推荐,信立坦作为中国原研ARB获指南强力推荐,氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦阿利沙坦酯（新增）,阿利