慢性病、居民健康档案.ppt

1,绥安社区卫生服务中心戴惠娇,慢性病患者健康管理,2,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第一步：健康信息是收集服务对象的个人健康信息，即健康信息。个人健康信息包括个人一般情况(性别、年龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室检查(血脂、血糖等),3,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第二步：健康评估是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。即根据所收集的个人健康信息，在体检的基础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或疾病的可能性。,4,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第三步：健康干预是制订健康干预计划和实施方案，即健康干预。在以上两部分的基础上，由健康管理师制订出一套完整的健康管理干预计划和实施方案，根据干预计划和方案来进行管理服务与督导，以期达到健康干预与维护的目的。,5,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第四步：1-1健康改善是执行健康干预计划制订的管理措施，即健康改善。依据健康管理干预计划，有步骤地以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。它与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。,6,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第四步：1-2健康改善如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳食、体力活动)和戒烟等内容。,7,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第五步：健康跟踪是对健康改善的状态进行跟踪随访，即健康跟踪。基于上述干预措施的实施方法和手段，健康管理师对其进行动态的跟踪随访，观察其健康改善的效果与健康动向，为更好的管理健康进行效果评价。,高血压患者健康管理项目考核,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上原发高血压患者,1.35岁以上居民首诊测血压2.血压异常者复查3.高危人群每半年至少测1次血压4.接受生活方式指导,筛查,高血压患者健康管理服务规范,11,考核指标,高血压患病率大约为18.8%*70%)=13%糖尿病患病率大约为9.7%*80%=7.7%,12,我国高血压现状1,2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人。我国的高血压患病率已高达18.8%，有约2亿高血压患者，但高血压知晓率只有30%、治疗率24%，控制率则仅为6%。这意味着100个高血压病人中，只有30人知道有关防控基本知识，24人就医治疗，只有6人得到有效控制。,13,最新调查显示：中国高血压患者1.6亿知晓率30.2治疗率24.7控制率6,我国高血压现状2流行病特点,14,我国高血压现状3流行病特点,1、三高-高发病、高致残、高死亡2、三低-低知晓、低治疗、低控制3、北高、南低,15,我国高血压现状3,据中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国岁及以上人群高血压患病率，全国高血压患者人数亿，每个成人中至少有人患高血压病,合并心血管并发症约70%，发病率70%，三B（血压、血糖、血脂）正常者只有7%。高血压患者患病知晓率不到，患者管理率仅约，管理人群服药依从率约，血压控制率约“在我们每天接治的病人中，高血压相关患者占到70%以上。广东省人民医院老年医学研究所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。,16,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：,高血压患者健康管理服务规范,17,高血压定义,经过非同日,三次血压测量,血压增高=140/90mmHg时称为高血压。（分级）其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压大于、等于140毫米汞柱，舒张压大于、等于90毫米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。,随访评估,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理考核指标,25,3.7高血压患者健康管理,26,27,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字填写调查时间,参考提示,CompanyLogo,存在的主要问题：1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理解不到位2.少数健康体检没有落实3.健康评价与现存主要健康问题有误4.服药依从性差。（无服药）5.血压现场测量真实性需要强化。6,2018年高血压健康管理情况考核情况,32,小结问题5,1、重点人群建档率低、规范管理率低（体检、随访、生化、心电图）2、重点人群管理不够（该建档未建）、部分生化、心电图未做（慢阻肺、肺心病建正常档案）3、健康评价不足（下肢浮肿原因待查？可以双向转诊）健康评价无反馈、无跟踪（死亡）4、检查单粘帖不完整、检查结果未分析.5、随访不到位，体检、用药、住院等记录不完整6、档案管理混乱，调档均需半小时以上。档案涂改多（档案使用率？）,33,2型糖尿病患者健康管理项目考核,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,筛查,糖尿病患者健康管理服务规范,建议2型糖尿病高危人群每年至少测1次空腹血糖并接受生活方式健康指导,36,我国糖尿病现状1,我国已成为世界第一糖尿病大国，患病率为9.7%，糖尿病人9700万.已高于世界平均水平的6.4%。18岁以上居民对于糖尿病知晓率仅为36.1%。1996年统计糖尿病成年人发病率为3.21%.11月14日是“联合国糖尿病日”，今年我国的宣传主题是“糖尿病教育与预防”。由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光教授与中国疾病预防控制中心赵文华带领的研究团队的最新研究结果显示：我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6,约为1139万人，其中一半以上患者不知自己患病。,37,我国糖尿病现状2,2016年糖尿病日的主题是“着眼糖尿病”，“共同关注糖尿病”,呼吁大家提高对糖尿病的认识，加强糖尿病的预防，健康生活每一刻。T2DM为主,占93.7%,T1DM占5.6%,其它占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关20岁以下T1DM发病率明显增高未诊断糖尿病比例高于发达国家,随访评估,糖尿病患者健康管理服务规范,分类干预,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检,糖尿病患者健康管理服务规范,血糖、足背动脉搏动,2型糖尿病患者随访服务记录表,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检表,糖尿病患者健康管理考核指标,糖尿病患者健康管理考核指标,参考提示,CompanyLogo,存在的主要问题：1.对糖尿病患者健康管理项目的服务规范理解不到位2.少数健康体检没有落实3.健康评价与现存主要健康问题有误4.服药依从性差，疾病危害认识不足5.血糖现