解表汗方的辨证选用.ppt

第四节解表发汗方的辨证选用,主讲人：英洪友,一、桂枝汤的灵活应用,1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。原文42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。,一、桂枝汤的灵活应用,2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。原文44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。,一、桂枝汤的灵活应用,3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。（有喘的兼症，加厚朴、杏子）原文43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。45、太阳病，先发汗不解，而反下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。,一、桂枝汤的灵活应用,4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。原文53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。,一、桂枝汤的灵活应用,5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。原文54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,一、太阳病中桂枝汤的灵活应用总结,1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。,二、麻黄汤的应用,1）病程虽长，而太阳伤寒证仍在，用麻黄汤。原文46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。,二、麻黄汤的应用,2）风寒表证，见发热恶寒、无汗、脉浮紧或浮数，无虚象，用麻黄汤。原文51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。注意：麻黄汤的可见脉象有哪些？,三、小发汗的应用,原文48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。提要：太阳病向阳明病转化的过程中，治疗原则当先表后里。如治疗不当（发汗不彻），见烦躁、疼痛、短气、脉涩等症，可小发汗，选用治太阳病轻证方。,四、不可峻汗的脉证,原文：49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。,四、不可峻汗的脉证,提要：患者有虚象存在1）身重心悸阳气虚（心阳虚）；2）尺中脉微下焦阳气虚；3）尺中迟营血不足,五、关于表证衄血,原文46、太阳病，表证仍在，此当发汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。56、若头痛者，必衄，宜桂枝汤。,五、关于表证衄血,提要衄血的机理：“阳气重”卫阳被遏严重衄血的作用：“同源”阳气得通，邪气外泄思考:血汗的病机与中医辨证治疗,第五节汗吐下后的变证,主讲人：英洪友,一、汗吐下后邪去正虚欲愈,原文：58、凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。59、大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。提要：疾病好转的共同机理：“阴阳自和”“阴阳自和”的例症之一：“小便利”,二、辨汗吐下后变证的虚寒与实热,1)虚寒变证的脉症、病机原文：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。提要：病因：下后复汗病机：“内外俱虚”（表里阴阳俱虚）脉症：振寒，脉微细,1)虚寒变证的脉症、病机,60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。病因：下后复汗病机：“内外俱虚”（表里阴阳俱虚）脉症：振寒，脉微细,2）干姜附子汤证,原文61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜一两附子一枚，生用，去皮，切八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。,2）干姜附子汤证,提要：主症：由烦躁转为安静，脉沉微。（不呕，不渴，无表证，身无大热）病机：阴寒内盛，阳气急剧受损。（亡阳急证）治法：急救回阳方药：干姜附子汤服法：顿服,3）桂枝新加汤证,原文62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。,3）桂枝新加汤证,提要：主症：身疼痛，脉沉迟，可兼轻微表证病机：气营不足，筋脉失养，兼表邪未尽治法：益气养营，解肌祛风方药：桂枝新加汤桂枝汤倍用芍药、生姜，加人参芍药：1）缓急止痛；2）养血活血；3）减少桂枝的发散作用。,4）麻黄杏仁甘草石膏汤证,原文：63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，绵裹上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。,4）麻黄杏仁甘草石膏汤证,提要：主症：发热，汗出，喘，（咳嗽，痰黄稠，口渴，舌质红，苔黄，脉数、滑等）病机：邪热壅肺，肺失宣肃治法：清热宣肺平喘方药：麻黄杏仁甘草石膏汤君：石膏臣：麻黄佐：杏仁使：甘草石膏：麻黄=2：1,5）桂枝甘草汤证,原文64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两，去皮甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。,5）桂枝甘草汤证,提要：主症：心悸，欲得按病机：发汗过多，心阳受损治法：温通心阳方药：桂枝甘草汤桂枝：甘草=2：1服法：顿服,6）茯苓桂枝甘草大枣汤证,65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。,6）茯苓桂枝甘草大枣汤证,主症：脐下悸，欲作奔豚病机：汗伤心阳，水气上逆治法：温阳化气，利水平冲方药：茯苓桂枝甘草大枣汤煎药溶剂：甘澜水，其性熟，不助水邪，且能利水气。,7）厚朴生姜半夏甘草人参汤证,66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半升，洗甘草二两，炙人参一两上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,7）厚朴生姜半夏甘草人参汤证,主症：腹胀满，时轻时重，按之略缓，（可见神疲乏力，口淡乏味，胸闷欲呕，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦缓等症）病机：脾虚气滞治则：消补兼施，以消为主治法：理气除满，健脾益气方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤消厚朴，生姜，半夏补人参，甘草厚朴：人参=8：1-以消为主,8）茯苓桂枝白术甘草汤证,67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两桂枝三两，去皮白术甘草炙，各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。,8）茯苓桂枝白术甘草汤证,主症：心下逆满，气上冲胸，头眩，(身振振摇)，脉沉紧病机：脾虚水停治法：温通中阳，健脾利水方药：茯苓桂枝白术甘草汤“病痰饮者，当以温药和之”茯苓+白术健脾利水化湿脾(局部)茯苓+桂枝通阳利水化饮全身,9）芍药甘草附子汤证,68、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。芍药甘草炙，各三两附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。,9）芍药甘草附子汤证,主症：发汗后恶寒仍在或加重，可伴脚挛急、腹痛、脉微细或脉沉等症病机：发汗后阴阳两虚治法：扶阳益阴方药：芍药甘草附子汤,10）茯苓四逆汤证,69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。,10）茯苓四逆汤证,主症：烦躁，可伴恶寒、肢厥、下利、脉沉微等病机：阳虚阴损，心神不宁治法：回阳益阴，宁心安神方药：茯苓四逆汤四逆汤加人参、茯苓生附子、干姜、甘草回阳救逆人参、茯苓（神）大补元气，宁心安神,11）误汗后的虚实辨证,70、发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。芒硝半升甘草二两，炙大黄四两，去皮，清酒洗上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。,11）误汗后的虚实辨证,发汗不当：1）恶寒加重，表阳虚里阳虚（少阴证）温阳补虚，如四逆汤；2）病邪化热里实热（阳明证）清里泻热，如调胃承气汤,三、五苓散证,71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。,三、五苓散证,72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。,1）汗后胃津不足，出现口渴、烦躁不得眠少少与饮水2）五苓散证（蓄水证）主症：表微热，脉浮；里消渴（烦渴），小便不利，严重者渴欲饮水，水入即吐（水逆）。病机：三焦气化不利，水气内停，可兼表邪未尽,治法：通阳化气利水方药：五苓散泽泻（量最大）、猪苓、茯苓淡渗利水茯苓、白术健脾制水桂枝通阳化气，兼解表剂型及注意点：散剂；“以白饮和服方寸匕(69克？)”；“多饮暖水”助汗出。,73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。,3）73条提要：五苓散证与茯苓甘草汤的鉴别应用,汗后口渴气化不利，水停下焦，津不上承五苓散，通阳利水汗后不渴胃阳受损，水停中焦茯苓甘草汤，温胃散水（茯苓、桂枝、甘草、生姜）,75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。4）水气射肺致喘（此条疑是衍文）,四、栀子豉汤证,76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；栀子豉汤方栀子十四个，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。,1）栀子豉汤证,主症：虚烦不得眠烦热身热不去反复颠倒，心中懊憹胸中窒心中结痛病机：余热留扰胸膈治法：清宣郁热，和胃除烦方药：栀子豉汤栀子（约7克）泄三焦之火豆豉清透和胃（功效与炮制法相关）存疑：“得吐者，止后服”，栀子豉汤是否催吐剂？,2）栀子豉汤的兼证,76、若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。,2）栀子豉汤的兼证,少气正气不足栀子甘草豉汤呕胃气上逆栀子生姜豉汤心烦腹满，卧起不安热壅气滞（影响到肠）清热消滞栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）大下后，身热不去，微烦，可兼纳呆、腹痛等症余热未尽，脾胃阳虚清热温胃栀子干姜汤（寒热并用，辛开苦降）,3）栀子汤禁例,81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。“旧微溏”脾胃虚寒的便溏,五、真武汤证,82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓芍药生姜切，各三两白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。,五、真武汤证,主症：表：发热里：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地病机：阳虚水泛，可兼表邪未尽,五、真武汤证,治则：先表后里治法：温阳利水方药：真武汤炮附子温肾阳，通经络，利水气茯苓、白术健脾制水芍药利水，止痛，兼制术、附的刚燥之性生姜温中散水,第六节峻汗禁例,不可用麻黄汤类方辛温峻汗的情况：1）咽喉干燥阴虚火旺；风热外感2）淋家湿热下注；肾阳不足3）疮家热毒内蕴；气血两虚4）衄家火旺阳亢；气虚阳虚5）亡血家气血两虚6）汗家阴阳两伤7）（胃）有寒虚寒证,第六节峻汗禁例,补充：8）身重心悸阳气虚（心阳虚）9）尺中脉微下焦阳气虚10）尺中迟营血不足总结：热证（外感风热或内热），虚证（气、血、阴、阳虚），均不可峻汗。,第七节辨表里先后,1)表里同病的治则应根据具体情况选择90、本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。,A.先表后里：,36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。,B.先里后表：,91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。,91、太阳表证（身疼痛）+少阴阳虚（下利清谷）四逆汤，阳回再用桂枝汤92、太阳表证（发热头痛，身体疼痛）+少阴阳虚（脉沉）四逆汤,B.先里后表说明：,C.表里同治：,大青龙汤证(38,39条)小青龙汤证(40,41条)葛根汤证（32条）葛根芩连汤证（34条）桂枝人参汤证（163条）,表里同病的治则治法(总结),表里相兼，治法有三：一是先表后里：在表证明显而里证不甚；不急的情况下，当先解表，否则表邪内陷出现变证，其代表方为桂枝汤（276条）；二是先里后表：在里证急、里证重的情况下，当先治里，如需温里，其代表方为四逆汤；三是表里同治：一般情况下，以表里兼治最为常用。另外,当若单解表则里证加重或单治里则易表邪内陷时,亦应表里同治。临证又有偏重于表，如葛根汤治太阳阳明下利；或偏重于里，如桂枝人参汤治太阴兼表下利之分。,2）太阳表证，先下复汗所致变证的辨治表里俱虚冒（气机不通，汗出自愈）93、太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。