老人血脂异常如何合理选择他汀.ppt

老年人血脂异常-如何合理选择他汀？,北京大学第一医院老年内科刘梅林,治疗现状与心血管风险老年高危患者他汀治疗率低下,JAMA.2019;291:1864-1870,年龄66岁，39万例心血管疾病或糖尿病患者处方他汀人数3xULN),P0.001,P安慰剂组严重不良事件增加肝酶升高发生率增加AtoZ横纹肌溶解的发生率明显增加,一级预防试验,WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CHS老年亚组分析他汀明显减少老年人心血管事件和死亡率6575岁的老年人从一级预防中终生获益不是专为老年人设计，老年人的比例较低,JUPITER,大规模、前瞻性、安慰剂对照17,802例，瑞舒伐他汀组（20mg/日）和安慰剂组各8901例平均年龄66（60-71）岁，中位随访时间1.9年LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L)，平均103mg/dl(2.8mmol/L)CRP2.0mg/L，平均4.2mg/L,JUPITERPrimaryTrialEndpoint:MI,Stroke,UA/Revascularization,CVDeath,JUPITER,JUPITER老年亚组,Primaryendpoint*701941.990.610.46-0.820.001701991.060.510.38-0.690.001AnyMI70470.500.550.31-1.000.04670520.300.370.21-0.690.001Anystroke70610.640.550.33-0.930.02370360.200.450.22-0.910.020Revascularisationor70870.950.510.33-0.800.003UnstableAngina701320.690.540.38-0.770.001MI/Stroke/CVDeath701331.360.610.43-0.860.004701070.600.430.29-0.650.001Secondaryendpoints:AnyDeath702412.040.800.62-1.040.090702040.860.800.60-1.050.10VTE70400.410.590.31-1.110.09670540.280.550.31-0.960.031,EndpointAgeEventsPlaceborate*HR95%CIP-value,*Incidenceratesareper100personyears;*NonfatalMI,nonfatalstroke,revascularisation,unstableangina,CVdeath,HRHazardRatio;CIConfidenceInterval,TreatmentEffectbyAge,GlynnRJ,RidkerPM./congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf,JUPITER老年亚组,AnySAE701,20610.451.050.93-1.170.44701,5236.510.930.84-1.030.17Muscleweakness,709618.501.040.92-1.190.50Stiffnessorpain701,8357.851.040.94-1.130.46Renaldisorder7044-1.390.18706022.281.100.94-1.290.24Hepaticdisorder701200.951.010.71-1.450.95702820.991.240.98-1.570.07Incidentdiabetes701461.031.250.90-1.740.18703001.181.261.02-1.560.03,EndpointAgeEventsPlaceborate*HR95%CIP-value,GlynnRJ,RidkerPM./congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf,*Incidenceratesareper100personyears;*NonfatalMI,nonfatalstroke,revascularisation,unstableangina,CVdeath,HRHazardRatio;CIConfidenceInterval,AdverseEventsbyAge,老年人与他汀,临床试验年龄80岁疗效好，获益安全、耐受性好需要更多老年人调脂治疗临床试验,血脂异常老年人的特殊性,常患多种疾病服用多种药物有不同程度的肝肾功能减退易于发生药物相互作用和不良反应,中国老年人群血脂普查情况,老年人血脂多呈轻中度增高（TC，65-74岁）,Circulation2019;110:405-411,在临床工作中，如何避免与排除？,老年人使用他汀类药物,确定老年人调脂目标合理选择他汀的种类和剂量关注药物间相互作用监测不良反应长期用药,老年人与他汀,个体化生理年龄比年代年龄更重要生活质量更重要功能状态比预防更重要伴随疾病状态、联合用药影响疗效,改善生活质量降低死亡率，延长寿命预防心脑血管病,老年人调脂治疗目标,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性的生活方式改变(TLC)药物治疗调脂达标,血脂异常开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),TC120(3.11),TC160(4.14),TC120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C100(2.59),LDL-C100(2.59),LDL-C100(2.6),TC160(4.14),TC160(4.14),TC160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C130(3.37),TC200(5.18),TC240（6.22）,TC200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C160(4.14),LDL-C190(4.92),LDL-C160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,他汀类药物种类及特点,亲脂性他汀洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他汀（Simvastatin）氟伐他汀（Fluvastatin）阿托伐他汀（Atorvastatin）亲水性他汀普伐他汀（Pravastatin）瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）,不同他汀类药物特点,不同他汀类药物特点,注意事项,肾功能不全时他汀血浓度可增高经肝脏转换后，胆囊是他汀类的主要排泄途径肝病患者服用时：低剂量妊娠及孕妇不应服用发生中枢系统副作用者，应选择不透过血脑屏障的他汀,他汀降低LDL-C30%-40%所需剂量(标准剂量)*,39-45,5-10,瑞舒伐他汀,25-35,40-80,氟伐他汀,35-41,20-40,辛伐他汀,34,40,普伐他汀,31,40,洛伐他汀,39,10,阿托伐他汀,LDL-C降低（%）,剂量（mg/d）,药物,*LDL-C降低数据来自各药说明书,他汀类对脂质和脂蛋白影响,*p0.001与阿托伐他汀10mg;辛伐他汀10,20,40mg;普伐他汀10,20,40mg相比p0.002与阿托伐他汀20,40mg;辛伐他汀20,40,80mg;普伐他汀20,40mg相比p0.001与阿托伐他汀40mg;辛伐他汀40,80mg;普伐他汀40mg相比,AmJCardiol2019;92:152-60,STELLAR,STELLAR,AmJCardiol2019;92:152-60,*p0.002与普伐他汀10mg相比p正常上限的3倍,他汀安全性,老年人调脂治疗,原则：积极谨慎评估：风险获益（efficacyrisk）获益费用（benefitcost）最大的效益-风险比,选择哪种他汀?,如果安全性相似获益/费用比,多种药物合用时选不同代谢途径药物,使用时间延长，他