心衰药物应用.ppt

1,心血管药物的合理使用,2,心血管药物分类,抗心律失常药,抗高血压药,正性肌力药,扩血管药,利尿药,3,心血管系统常见疾病,高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭,4,心力衰竭的发生机制,收缩力下降,前负荷过重,后负荷过重,交感神经系统,血管紧张素,醛固酮系统,血流动力学异常神经内分泌异常,5,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,循证医学,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。,7,临床治疗的目的,延长寿命提高生活质量,8,心力衰竭治疗药物,延长寿命中性（改善症状）缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,9,心力衰竭治疗策略,急性期缓解期改善症状延长寿命改变血流动力学纠正神经内分泌异常强心利尿扩血管ACEIB醛固酮抑制剂,10,心衰时利尿剂的应用,11,利尿剂在治疗心衰中的作用(1),机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。,12,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量：剂量不足可引起体液潴留，剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：一般无需限期（应无限期使用），一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。,长期维持,，,13,利尿剂的应用和注意事项(1),适应证适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿，但NYHA级HF无症状性心衰，不必应用以免：血容量降低CO减少神经内分泌激活,14,利尿剂的应用和注意事项(2),心衰体液潴留、肾功能不全时以襻利尿剂为合适速尿20-40mg/d逐渐增至尿量增加体重下降0.5-1.0kg/d直至浮肿消退再继续使用小剂量利尿剂保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。,15,利尿剂的应用和注意事项(3),轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用,16,利尿剂的应用和注意事项(4),出现电介质失衡，应积极处理；但利尿剂仍应继续使用；小剂量保钾利尿剂比补充钾/镁更为有效，更能耐受。,17,利尿剂的应用和注意事项(5),出现低血压/氮质血症时应减慢利尿速度但仍应保持利尿,18,利尿剂的应用和注意事项(6),体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；,19,利尿剂的应用和注意事项(7),利尿剂抵抗，可用下列方法克服：口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。,20,利尿剂治疗的副反应(1),电介质丢失：利尿剂可引起低钾和低镁可导致严重心律失常，尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，电介质丢失的危险性增加；合并使用ACEI或保钾利尿剂，可防止大多数心衰病人的电介质丢失。,21,利尿剂治疗的副反应(2),神经激素的激活：利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：可增加电介质的丢失，,22,利尿剂应用要点,记录24h进出量：与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。可用来调整利尿剂的用量。了解病人每日饮食中食盐的摄入量有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。及时补充钾盐、镁盐以预防低钾所导致的各种心律失常。,23,利尿剂应用要点,应用利尿剂临床四要点所有有症状性心衰均应给予利尿剂；利尿剂必需与ACEI合用；利尿剂一般应无限期使用；,摸索缓解症状的最小维持量。,24,心衰的ACEI治疗,25,ACEI治疗HF概要,全部有症状、无症状性HF（LVEF35-40%）都应接受ACEI的治疗且需无限期、终身应用除非患者：不能耐受有禁忌证急性心衰低血压,26,ACEI治疗心衰的作用(1),ACEI-ATATAT生成-神经内分泌心脏的不利作用,27,ACEI治疗心衰的作用(2),ACEI激肽酶激肽酶失活缓激肽降解BK介导缓激肽生成,前列腺素的合成,28,ACEI的应用和注意事项（1）,从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利6.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶剂量。,29,ACEI的应用和注意事项（2）,欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5-10mg，bid，培哚普利4mg/d，卡托普利25-50mgtid。,30,ACEI的应用和注意事项（3）,ACEI在增量过程中如出现：低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状)应首先将利尿剂减量，停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、NTG等。轻度肾功能受损，仍可继续应用。尿素氮12mmol/L肌酐200mol/L血钾5.5mmol/L,31,ACEI的应用和注意事项（4）,治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。撒除ACEI可能会导致症状恶化。,32,ACEI的应用和注意事项（5）,下列情况应审慎使用或不用：SBP80mmHg，肌酐明显升高Cr3mg/dl，血钾增高K5.5mmol/L，双侧肾动脉狭窄。,33,ACEI治疗的危险性（1）,由于AT抑制，可产生：低血压，肾功能恶化，钾潴留；由于缓激肽降解受影响，可致使：咳嗽，血管性水肿。,34,ACEI治疗的危险性（2）,首剂低血压反应，重复给予同样剂量时不一定出现症状，谨慎的办法是：减少利尿剂量放宽对盐的限制早期出现症状性低血压的病人，只要病人没有明显的体液潴留，多数仍适合于ACEI长期使用。,35,ACEI治疗的危险性（3）,肾功能恶化、补钾、应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。,钾潴留,36,ACEI治疗的危险性（4）,与缓激肽的积聚有关。发生率5-15%；特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现；如干咳不严重，应鼓励继续用药，持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。,咳嗽,37,心衰的阻滞剂治疗,38,心衰病人阻滞剂治疗,【心衰】交感神经激活NE外周血管收缩心肌细胞自律性心肌肥厚心肌缺血BP诱发心律失常遏制/逆转-RB-内源性神经激素所致的有害作用,39,阻滞剂治疗心衰的作用,【-RB】1受体密度上调正性肌力作用LVEF阻滞剂初期可能使心衰恶化，用药后2-3个月可改善症状，这种急性药理效应与长期效果完全不同，是由于心室重塑改善的结果。,40,-RB治疗HF的适应证,所有无症状性HF，LVEF35-40%；病情稳定的、级LHF患者；糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，,41,-RB治疗HF的禁忌证,症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞,42,-RB的应用和注意事项,应从极小剂量开始，如能耐受，每2-4周，剂量倍增，直至达到最大耐受量或靶剂量；美多心安6.25mgqd卡维地洛3.125mgBid比索洛尔3.125mgqd,43,-RB的应用和注意事项,早期出现-RB的副作用一般不需中断治疗85-90%的病人均能耐受短期、长期治疗,44,-RB的应用和注意事项,药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显，对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗，应其能减少主要临床事件的危险性，减少对疾病进展的危险性。,45,阻滞剂治疗的副反应,尤其是同时阻断1受体的-RB症状出现在首剂或增量后24-48h内；将ACEI、-RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；出现低血压反应，可临时减少ACEI、VD的剂量；在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。,1.低血压：,46,-阻滞剂治疗的副反应,2.体液潴留和心衰恶化：-RB在开始治疗后3-5d，可能有体重增加，如不予处理，1-2w可产生体液潴留，严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者，-RB治疗期间产生水肿的可能性更大，因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；,2.体液潴留和心衰恶化：,47,阻滞剂治疗的副反应,3.心动过缓和心脏阻滞：通常无症状，严重者可引起症状性低血压；小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，但随剂量，副作用到5-10%，如心率50bpm，应减量，如出现、度AVB，应停用。,3.心动过缓和心脏阻滞：,48,要点,所有病情稳定的左心衰竭患者都必须除非应用-RB不能耐受有禁忌证,49,要点,支气管哮喘SSS严重AVB者应禁用心室率60bpm者心室率50bpm者慎用减量,50,要点,治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受85-90%10-15%,51,要点,治疗初期可能有症状恶化应首先调整剂量利尿剂ACEI能耐受者2-3月后效果才明显,52,心衰的洋地黄治疗,53,洋地黄治疗心衰概要,洋地黄正性肌力神经内分泌作用降低增强SNS和RAS迷走神经活性张力,洋地黄,54,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-心肌细胞Na+-K+ATP酶活性减少Na+K+外流内流导致细胞内Na+增加肌浆网Ca2+释放由于Na+-Ca2+交换更多的Ca2+收缩蛋白收缩力,洋地黄治疗心衰的作用,55,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-迷走传入神经Na+-K+ATP酶活性+压力感受器敏感性-CNS-交感冲动的传出-心室率,56,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-肾脏Na+-K+ATP酶活性肾脏对钠重吸收肾小管远端排钠从而肾素分泌利尿剂协同作用利尿体液潴留,57,洋地黄治疗的适应证,地高辛仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI-RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物,地高辛,58,洋地黄在治疗的适应证,地高辛不用于急性心衰通常是静脉用药除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分,59,洋地黄的应用和注意事项,起始和维持剂量通常是0.25mg/d，0.125mg/d-qod也可能是合适的特别是年龄70岁肾功能减退者控制房颤患者心室率有时需增加剂量,地高辛,60,洋地黄治疗的副反应,主要毒性反应心律失常胃肠道症状神经毒性症状通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关，浓度较低时也可发生低钾低镁甲功更易发生,61,洋地黄治疗的副反应,合并使用奎尼丁维拉帕米安体舒通普罗帕酮胺碘酮可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少,合并使用,62,要点,洋地黄通常在ACEI、利尿剂、阻滞剂之后应用除非急性左心衰竭,63,要点,洋地黄最适用于房颤心室率快,64,要点,洋地黄【不提高生存率】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期】【减少住院次数】,65,心衰病人血管扩张剂应用,66,血扩剂治疗心衰的概要,心室心室瓣膜容积压力射血返流这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗,静脉扩张剂,动脉扩张剂,67,要点,病情较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康酚妥拉明.硝普钠VD性头痛可发生低血压反应了解反应应及时监测血压,68,心衰病人ATRA的应用,69,AT受体拮抗剂治疗心衰的概要,血管紧张素受体拮抗剂阻断RASACEI途径糜酶途径生成的AT但不抑制激肽酶可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用,70,AT受体拮抗剂治疗HF的适应证,未使用ACEI的心衰病人只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时不应当首先使用AT1-RA。才有理由用AT1-RA来替代ACEI。原来能耐受ACEI者，心衰伴有高血压、高尿酸血症者，也不应用AT1-RA来替代更适合AT1-RA。ACEI。,没有证据表明AT1-RA治疗心衰的效果与ACEI相同或优于ACEI,71,AT受体拮抗剂治疗的副反应,AT1-RA与ACEI一样也可能产生低血压肾功能恶化高钾血症,72,心衰病人醛固酮拮抗剂的应用,73,安体舒通治疗心衰的作用,抑制逆转维持延缓醛固酮心脏重构电介质平衡心衰进程,长期应使用ACEI,醛固酮水平不能持续稳定地,“醛固酮逃逸”现象,合用醛固酮拮抗剂是一种很好的联合,74,安体舒通治疗的副反应,男性乳房发育安体舒通+ACEI+钾盐高钾血症小剂量安体舒通50mg/d+ACEI+襻利尿剂高钾血症,不引起,75,要点,逆转延缓适用于重度心衰患者与合用应定期监测血钾水平,安体舒通,心脏重构,心衰进程,76,心衰病人钙拮抗剂的应用,77,心衰病人应用钙拮抗剂概要,CaA扩张体循环冠状循环阻力血管,可改善心功能缓解心肌缺血,短效的CaA不但不改善症状不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应,78,要点,短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜,79,非洋地黄类正性肌力药物,80,概要,正性肌力药物激动剂磷酸二酯酶抑制多巴胺多巴酚丁胺米力农dopaminedobutaminemilrinone间断使用,8