新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemicEncephalopathy,.,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重点,.,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定义,.,围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血,病因,缺氧是核心,.,脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制,.,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,.,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,.,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,.,选择性易损区（selectivevulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,.,矢状旁区损伤图解,.,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制2,.,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,.,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑水肿,.,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,.,ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,.,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,.,脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,.,出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,.,脑室周围白质软化（PVL）,.,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,.,意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大,分度轻度中度重度,HIE临床分度,.,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图,.,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPKBB）正常值10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,.,腰穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,.,无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性,头颅B超,辅助检查,.,脑水肿,图1生后24h,图2生后7d,图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑水肿消失,头颅B超,.,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,.,CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后25天,辅助检查,.,CT扫描,弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,.,CT扫描,脑室内积血（箭头）额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）,.,磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,.,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿基底节层面T2WI表现,.,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,.,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,.,丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,.,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,.,头颅MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,.,脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等,辅助检查,.,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准,诊断,.,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,.,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,.,维持血糖在正常高值保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,.,控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg1224小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.10.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠,治疗2,.,治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.250.5g/kg，静注每46小时1次，连用35天一般不主张用糖皮质激素,