乳癖PPT课件.ppt

乳癖,一概述乳腺增生病是发于乳房部位的非炎症性、非肿瘤性疾病。约占女性乳腺疾病的75%。可发生于青春期开始后任何年龄的妇女，多见于2545岁。资料表明，城市居民、脑力劳动者、生育胎次少、流产次数多、初产年龄大、哺乳时间短、有不良精神刺激史和妇科疾病者为高发人群。,中医称本病为“乳癖”，首见于汉华佗中藏经，因其“内结隐僻，外不可见”，故名“癖”。,以后各外科医籍多有论述，如明医宗金鉴：“乳癖乃乳中结核虽喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，气血郁结而生”。但是长久以来，中医文献所描述的“乳癖”，实际上包含了乳腺增生症和乳腺纤维腺瘤两种疾病，因此在文献中亦形容“形如丸卵”等，直到近年，在中医外科学中，才将两种病区分开来，“乳癖”专指乳腺增生症，而乳腺纤维瘤称为“乳核”。,WHO命名为“良性乳腺结构不良”国外文献报道尸检中有58%89%的妇女有乳腺增生，因乳房病变而活检中约有60%是乳腺增生。国内报道发病率为10%左右；患病率为388%493%。,特点：乳房肿块疼痛，大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好，与月经周期和情志变化相关。,二、中医病因病机,目前对本病之成因尚在探讨之中，主要有以下几种观主点：(1)肝郁气滞论：肝主疏泄，肝宜调达。肝经气郁，气血周流失度，气血凝滞结聚成块。肝为刚脏，体阴而用阳，宜升发而疏散，肝气既恶抑郁，也忌过亢。因情志不遂，忧郁不解，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，均可导致肝气郁滞，疏泄失司，则可引起本病。,（2）冲任失调论：肾气、天癸、冲任三者构成性轴，即作用于胞官，又作用于乳房，肾气化生天癸，天癸激发，冲任通盛，冲任下起胞宫，上连乳房，因此肾气不足，冲任失调，可出现天癸的质、量、期的变化；也可发生乳房结块，经前胀痛的乳癖証候。肾气不足，冲任失调是发病之本。,（）痰瘀凝结论：肝郁气滞，肝脾不和，气滞而致血瘀，脾失健运，痰湿内生，痰浊和瘀血互结，阻于乳络，而结成乳癖。（4）阳明胃热论：乳房属胃，是足阳明胃经循行之地，阳明经为多气多血之经。妇女多气郁，气郁日久，则可化热化火，阳明內热可致气血搏结不暢，而致痰瘀互结，停滞乳房，即成乳癖。,乳癖之病虽发于外，实根于内。本由肝肾亏损，冲任失调，七情内伤，肝郁气滞，脾失健运，肝脾不和，痰瘀互结，痰瘀阻于乳络为病。病性为本虚标实，以肝肾两虚，冲任失调为本，以痰浊瘀血，邪热为标。,四、西医病因（1）內分泌失调：此关点已被大多数研究者所公认。根据检测，乳腺增生病患者黃体期血中雌二醇(E2)、孕酮(p)、卵泡刺激素(FSH)、黃体生成素(LH)、催乳素(PRL)、睾酮(T)等六项激素水平，发现本病患者PRL水平过高、T水平低下、FSH及LH水平低下(P0.001)，E2及P分泌紊乱。认为黃体期血中PRL升高、T降低以及多种激素水平紊乱可能是导致本重要原因。,(2)催乳素升高：（A）患者黃体期不但雌二醇水平升高，而且催乳素水平也升高，催乳素升高不但刺激乳腺组织，而且进一步抑制黃体期孕酮的分泌，还能刺激雌二醇的合成，有助于雌二醇/孕酮比例失调，导致雌激素持续对乳腺组织的刺激而引起乳腺增生。(B)催乳素也可以增加黃体细胞生成素受体的含量，通过黃体生成素的作用，使黃体分泌更多的雌激素。而雌激素也能刺激催乳素的合成和释放。,(C)在乳腺增生病的发病中，下丘脑一垂体一卵巢軸存在多个环节的功能失调，其中下丘脑多巴胺等单胺类神经递质的浓度及其代谢状况的变化和催乳素水平的异常，均起着重要作用。催乳素的分泌和释放，直接受到多巴胺等神经递质的调控。,(3)周期性激素分泌失调是本病发生主要原因：排卵前期LH和E2分泌不足是导致本病的关健，由于此期E2分泌水平低下，不能引起垂体的反馈作用，使乳腺组织不断处于E2的刺激之中，不能由增殖转入复旧，日久引起乳腺组织增生。(4)乳汁分泌障碍：乳汁分泌障碍引起乳汁分泌物瘀积所造成的物理影响，以及分泌物内脂类的分解产物的化学性刺激，可以导致乳腺上皮增生。,(5)饮食营养因素：实验证明，高脂肪食物，影响肠內细菌丛，然后在胆汁酸的协同下，生成类似雌激素样物，而油炸食物脂肪含量高，可使血液中雌激素水平升高，导致乳腺增生病的发生。饮酒影响肝脏代谢，脂肪吸收，会降低雌激素在体內的灭活，使体内雌激素水平升高，致使乳腺增生病加重和发展。,(6)乳腺增生病中激素与免疫具有相关性。观察结果提示，乳腺增生病患者呈现一定程度的免疫抑制状态及免疫调节紊乱状态(7)其他可能和遗传因素也有一定关系。,影响因素,乳腺增生症与年龄、职业、饮食、性格、月经情况、婚育情况、孕产次、哺乳情况均有一定关系，与避孕药的关系不明确，初潮年龄早、高龄初产、多次人工流产、累积哺乳时间短及情绪不稳定是乳腺增生症的危险因素。,影响因素,年龄乳腺增生症与年龄关系密切，1830岁发病率相对较低，3150岁发病率较高，50岁以上发病下降。饮食饮食习惯与乳腺增生症有较大关系，以素食为主者发病率最低，以荤食为主者发病率最高，荤素适中者发病率居中，常食用水果类食物则成为乳腺疾病保护因素。,影响因素,文化程度、职业文化程度越高，乳腺增生症患病率越高。教师和机关人员患病率最高，无业人员最低。性格外向者患病率明显较低，性格内向者患病率明显较高。不幸生活事件，性生活压抑、婚姻质量差，性格孤独、抑郁、易激怒、爱生闷气、情绪不稳等不良心理与精神因素者乳腺增生相对危险性显著增高。,影响因素,妇科病的关系妇科病指患有月经不调、卵巢囊肿、子宫肌瘤者。通过对患乳腺增生症无妇科病者及同时患妇科病者进行比较，发现后者患病率明显高于前者月经情况初潮年龄早、月经周期短、自然停经年龄晚、行经年限长都是乳腺增生症重要的危险因素。,影响因素,乳腺增生症与孕产次数呈正相关，初婚、生育年龄早、多产次都是乳腺增生症的保护因素。但人工流产次数的增加却是不利因素。乳腺增生症与婴儿喂养方式、哺乳次数、哺乳累加时间都有密切关系，母乳喂养、哺乳时间长，哺乳次数多的女性患病率较低，而人工喂养的患病率较高。,影响因素,避孕药是否为乳腺疾病危险因素的研究尚存在不同结论。有些研究表明药物避孕者患病率较高，未服药物避孕者患病率较低。有些学者认为，长期口服避孕药的妇女患乳腺疾病的危险度增加1.74.1。,五、病理类型,、小叶增生型：小叶数目增多增大，境界清楚，间质为疏松结蒂组织，小叶外为致密结蒂组织，小叶内外可有淋巴细胞浸润。,2、纤维腺病型：主质及间质均增生，但有主次之分。小叶分散、融合或形状不整，小叶内导管轻度扩张、变形或萎缩，有的伴纤维腺瘤样结节。,3、纤维化型：间质纤维化，小叶萎缩或消失，腺管扭曲、变形、上皮组胞变小深染。,4、囊肿病型：导管或腺泡扩张，形成大小不等的囊腔，囊壁上皮不同程度增生、也可正常或脱落，有的伴大汗腺样化生。,5、乳痛症型：管泡及小叶间质轻度或中度增生，小叶大小及形态不整，小导管轻度扩张。,六、证候特征,、乳房疼痛：常为胀痛，亦有刺痛或灼痛。常为一侧或双侧乳房。即使双侧乳房疼痛，多以一侧为重，并向腋窩或肩部放射。疼痛多在月经前数天出现或加重，经潮一行疼痛锐减或消失。,病情轻重分级,轻型：乳房疼痛为隐痛、窜痛，单侧或双侧乳房肿块，为单一小肿块，或呈颗粒状而范围小，或呈条索状物，较软，局限于一个象限。中型：乳房疼痛为钝痛或窜痛并有触痛，胀痛明显，肿块较大，或呈片状、盘状，累及双乳，但范围在两个象限。重型：乳房疼痛为坠痛或刺痛，触痛明显，肿块大，多发囊性结节，累及双乳，范围在两个象限以上。,病情轻重分级,轻型：乳房疼痛为隐痛、窜痛，单侧或双侧乳房肿块，为单一小肿块，或呈颗粒状而范围小，或呈条索状物，较软，局限于一个象限。中型：乳房疼痛为钝痛或窜痛并有触痛，胀痛明显，肿块较大，或呈片状、盘状，累及双乳，但范围在两个象限。重型：乳房疼痛为坠痛或刺痛，触痛明显，肿块大，多发囊性结节，累及双乳，范围在两个象限以上。,症状与体征,乳房胀痛：0级：无乳房胀痛；级：轻度胀痛，不注意时无感觉；级：经常感到有胀痛；级：有明显的胀痛；级：乳房胀痛严重，穿衣都感到疼痛，甚至影响上肢活动。,2、乳房肿块：外上象限多发，约占70%。一侧或双侧乳房、各个象限均可出现。肿块可呈片块、结节、条索状或颗粒状。以片块状多见，大小不等，一般直径在CM以内，边界不清，质地稍硬韧，推之能动，与深部组织和皮肤无粘连，常有触痛，立体感差。经前肿块增大和变硬，经后缩小和变软。,症状与体征,片块型：厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆型，数目不一，中等硬度，有韧性，边界清，活动度好。结节型：结节状，形状不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好，表面呈米粒或砂粒样结节。混合型：有结节、条索、片状、砂粒样多种形态肿块混合存在。弥漫性：肿块超过乳腺个象限以上者。,、乳头溢液：约有15%的患者可出现乳头溢液，一般为一侧，自溢性。颜色常为草黃色、棕色漿液性，偶見血性浆液性溢液。有乳头溢液者多属乳腺囊性增生病类型。,、月经的变化：有经期紊乱、经期提前、月经量偏少、月经迁延淋漓不尽，经色淡或紫褐，常伴痛经。、情志变化：常有胸闷不舒，心烦易怒，脾气急燥。,辅助检查：B型超声波、X线造影有助于诊断和鉴别诊断。乳头溢液者取分泌物作涂片检查，排除癌变的可能。疑为癌变的肿块考虑活体组织做病理切片检查。,辅助检查,红外线扫描该检查主要是利用正常组织和病变组织对红外线吸收率的不同，而显示透光、暗亮等不同的灰度影像来诊断乳腺疾病。由于这项检查速度快、无放射性因而在体检中常作为乳腺疾病的初筛检查。另外，红外线扫描尤其适合妊娠期和哺乳期的女性进行筛检。这是一种初步筛检乳房硬块的检查手段，能用来判断肿块性质和位置。但它对直径在1厘米以下的肿块识别能力较差，如果单做这项检查的话，可能会错过较小的肿块。,辅助检查,B超检查乳腺组织位置表浅，干扰因素少，十分适用于超声检查。乳腺超声检查具有简单易行、安全无创、无射线、可重复检查的优势，病人易接受。彩超检查可使乳腺肿块的内部结构、大小、形态、边缘、内部血管多少、血流分布情况，及其与周围组织的关系等情况，都能清晰地显示出来。医生可根据这些检测出的数据，初步判断肿块的性质。简而言之，但凡发现乳腺有肿块者，均可通过彩超检查初步明确肿块性质。,辅助检查,钼靶检查该检查通过将乳房夹在钼靶机的托板上，以便固定乳房得到清晰的图像，可检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。如果能坚持每年进行此类检查，可以将患者的死亡率降低到30%40%。女性在40岁以后，每年都该做钼靶检查。最广泛且最准确实用的影像学方法之一。尤其对钙化的显示明显优于其他检查，在乳腺增生症临床诊断中广泛使用。但哺乳期、青春期女性不宜做此项检查。,辅助检查,乳腺的磁共振、CT检查。目前认为乳腺的B超检查+磁共振检查是较为理想的检查配置，它既可以满足临床诊断的需要，又不会对病人产生明显的不良反应。,辅助检查,乳腺导管镜检查：该检查特别适用于有乳头溢液的乳房检查，它既可以用于诊断，也可以用于治疗。,辅助检查,Mammotome（麦默通）-微创乳腺活检：这是经B超引导下的麦默通微创旋切手术，国外一般用它来活检明确诊断，国内也用它来做一些乳腺微小肿瘤的切除。,乳腺活检检查,针吸细胞学检查：对肿块怀疑有恶变倾向时，可于局部针吸涂片后送病理检查有无肿瘤细胞。活组织病理检查：乳房肿块较大、较硬者，可考虑肿块切除送冰冻病理检查。,与乳腺癌的关系,乳腺增生症与乳腺癌的关系是患者最为关心的问题。一项因乳腺痛而行钼靶检查的研究报告显示癌占0.4%。这与无症状乳腺X线普查的确诊率类似。Seema等对乳腺痛与乳腺癌的关系进行回顾性病例对照研究发现:乳腺痛明显减少诊断为乳腺癌的风险；而一项来自法国的队列研究则显示周期性乳腺痛是乳腺癌的危险因素。,根据良性乳腺病变与乳腺癌的危险性大小将其分为非增生性病变、不伴有非典型性的增生性病变和非典型性增生。三种类型的危险性如下：,1、非增生性病变包括囊肿、乳头状顶浆分泌变化、上皮相关的钙化和普通型的轻度增生。70%的活检标本为非增生性病变,继发乳腺癌的危险性与未做乳腺活检的妇女相比并不增加(相对危险度为0.89)。非增生性病变中只有一组病变患乳腺癌的危险性增加,即肉眼可见的囊肿同时有乳腺癌家族史者。,2、不伴有非典型性的增生性病变包括普通型导管增生(也称为普通型中度或重度增生)、导管内乳头状瘤病、硬化性腺病和放射性瘢痕。纤维腺瘤也归为这一类增生性病变。活检结果显示不伴有非典型增生性病变的女性患乳腺癌的危险性轻度增加,是普通人群的1.52.0倍。,3、非典型性增生是乳腺的一种增生性病变,具有原位癌的某些特点(不是全部),分为非典型导管增生和非典型性小叶增生。乳腺活检结果显示,伴有非典型性增生的良性乳腺病变,发生乳腺癌的危险性明显增加,大约是普通人群的3.55.0倍,并且伴有非典型性小叶增生者发生乳腺癌的危险性要高于伴有非典型导管增生者。,但是乳腺增生症不能统称为癌前病变。临床上大多数的乳腺增生症发生乳腺癌的危险性并不会明显增加,其中乳痛症患者发生乳腺癌的危险性与正常人群并无差异,只有活检证实为非典型性增生时发生乳腺癌的危险性才会明显增加,即真正的癌前病变。,一般认为当乳腺增生症患者出现乳头溢液(血性或浆液性)或不随月经周期改变的局限性腺体增厚时,临床应考虑有癌前病变或癌变可能。,乳腺癌的早期症状,乳腺癌的病因尚不清楚。但雌酮级雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20以后发病率迅速上升，45岁-50岁较高，绝经后发病率继续上升。,高危因素,月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌的发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性为普通人群的2-3倍。乳腺良性疾病中乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。营养过剩、肥胖、脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激而增加发病机会。,早期症状,早期表现为患侧乳房出现无痛、单发的小肿块。肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。随着病情发展，可出现乳房局部隆起，后期特征性改变为“酒窝征”及“橘皮样变”。,七、中医辨证论治,止痛与消块是治疗本病的要点。长期服药不消反而增大者，质地较硬，边缘不清，疑有恶变，应手术切除。,一、内治法(一)肝郁痰凝多见于青壮年妇女。乳房胀痛或刺痛，肿块随喜怒消长；伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦；舌质淡红，苔薄白，脉弦和细涩。治法：疏肝解郁，化痰散结。方药：逍遥蒌贝散加减。(二)冲任失调多见于中年妇女。乳房肿块或胀痛，肿块经前加重，经后缓减；伴腰酸乏力，神疲倦怠，头晕，月经先后失调，量少色淡，甚则经闭；舌淡，苔白，脉沉细。治法：调摄冲任。方药：二仙汤合四物汤加减。,八、专方专药的研究,(1)、乳康片：生牡蛎、夏枯草、生黃芪、丹参、玄参、没药、乳香、天冬、瓜篓、鸡内金、白术、海藻、浙贝母、三棱、莪术。(2)、乳癖消：鹿角、昆布、鸡血芚、玄参、夏枯草、红花、三七、天花粉、海藻、蒲公英。(3)、消核片：玄参、牡蛎、夏枯草、郁金、昆布。(4)、乳增宁：艾叶、淫羊藿、柴胡、川棟子、天门冬。(5)、消核冲剂：柴胡，香附，当归，白芍、瓜蒌、夏枯草、石见穿、老鹳草、淫羊藿等。,药物研究：柴胡、郁金有免疫双向调解作用，能改善免疫系统的功能。柴胡、香附能仰制组织内单胺氧化酶活力，仰制胶原纤维的生成，从而促进乳腺增生的纤维的吸收。鹿角片、蛇床子有明显的调解和对抗雌二醇对乳腺管的刺激增生作用。乳香、没药、莪术、赤芍有抗炎作用，能增加纤维蛋白的溶解，仰制纤维细胞的增殖，促进胶原分解和吸收。乳香和没药能改善用、局部组织的血供，具有较强的镇痛作用。莪术中的有效成份莪术酮、莪术醇筹能诱发或促进机体对肿瘤的免疫和排斥反应。浙贝母、半夏富含萝卜素、核黃素等能改善肝功能，加强对雌激恢素的灭活。山慈菇、地丁对无菌性炎症有抗渗出、抗增生作用。仙灵脾、肉苁蓉、鹿角片、兔絲子、仙茅具有类似激素作用，能提高下丘脑多巴胺含量，从而仰制雌激素的分泌。,常用的有乳癖散结胶囊、乳康片和乳癖消等,均有明显的缓解乳房疼痛和消除乳腺结块的作用,且副作用较小;。乌鸡白凤丸和小金丸对缓解乳房疼痛疗效明显,适合于治疗乳痛症。,乳腺痛的西药治疗,激素替代治疗。月见草油。促黄体生成素释放激素类似物质孕三稀酮非甾体累抗炎药,丹那唑(一种弱雄激素,美国FDA批准的唯一治疗乳痛症的药物),他莫西芬和溴隐停都是治疗乳腺增生症的有效药物,但均有明显的不良反应,所以告知患者利弊很必要。月见草油也可有效的治疗乳痛症,但作用很慢,治疗2个月后起效,明显的结果要在用药后4个月。,药物,方案剂量,疗效,有意义的副作用,丹那唑100mg，BID65%潮热，月经过多，体重增加他莫昔芬20mg/d75%潮红，阴道分泌，抑郁月见草油1.2mlqid50%-55%3%明显副作用2%恶心腹胀戈舍瑞林3.6mg，长效制剂81%潮红，头痛，阴道干燥28天一次孕三稀酮2.5mg，每周一次80%痤疮，体重增加溴隐亭2.5mg，bid明显改善恶心，头晕体位性高血压,九、其他疗法,1、针灸为主，按摩为辅。针灸取穴：期门、膻中、曲池、合谷、太冲、足三里、三阴交。按摩取穴:震关元。辨证施治：若肝郁有热者重按太冲,肝俞;双乳痛放射至两臂内侧手三阴经者,沿手三阴经离心方向做散法;若伴月经不调,行经腹痛者,加按气冲穴。,手法：针刺手法平补平泻，以患者得气为度。太冲不仅局部酸胀，而且向上传感至膝部;足三里使麻胀感散至足面;三阴交要求散至足下。留针20,隔日1次。震关元要求病人入静后，体会到少腹内发热、发麻、有明显的舒适感和轻微的性兴奋感。背俞穴及其余诸穴均要求得酸麻重胀之得气感。,2、膏药外贴方药组成：丹参15,益母草、郁金、莪术、乳香、没药、元胡各10,橘核、王不留行、丁香、川楝子、皂角刺各12,细辛、麝香各5,冰片3。外贴方法：治疗时先确定痛点,然后清洁皮肤,选用神阙穴(肚脐)加痛点的外贴方法,每2更换1次。,外科治疗,乳腺增生症本身并无手术治疗的指征,其主要目的是为了避免漏、误诊乳腺癌,或切除可疑病变。手术指征如下：,手术指征,1、病变程度较重,经长期药物治疗无效者;2、病变较重服药无效,有严重的精神压力影响工作和生活者;3、经系统治疗症状不见缓解,反而加重,肿块变大变硬,原弥散结节变为局限的孤立的肿块者;4、病变较重且具有乳癌高危因素者;5、乳头溢液(特别是血性)不能排除癌变者;6、乳房钼靶摄片提示钙化点,特别是细小的泥沙样或针尖样钙化灶者。,如何预防乳癖,1、保持心情舒畅，情绪稳定。情绪不稳会抑制卵巢的排卵功能，出现孕酮减少，使雌激素相对增高，导致乳腺小叶增生。要有海一样宽大的胸怀，遇事冷静，正确对待一切事物，不要紧张、焦虑、易怒、多愁善感，要心情愉快、开朗，处理好家庭、工作、学习的关系，劳逸结合，以乐观大度的心态面对生活。这样，内分泌系统就不会有太大的问题，有利于乳腺增生的预防。,2、要适时婚育。要提倡晚婚晚育，但不宜过迟。女性最好28岁结婚，30岁前生育，过晚生育也不利优。其次，要做好避孕。因为怀孕6周时，胚胎绒毛分泌的雌激素和孕激素会刺激乳腺增生。若作人流，增生的乳腺组织不易萎缩，更难恢复原状，这就容易形成小叶增生了。,3、避免使用含有雌激素的面霜和药物。有的妇女为了皮肤美容，长期使用含有雌激素的面霜