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败血症SEPTICEMIA,病例,姓名:XXX，男，42岁入院日期：XXX-7-31日9：30死亡日期：XXX-8-1日18：30病史:发热、腹痛、腹泻及呕吐1天,伴头痛、全身不适。初始体温39.5。当地卫生院给予头孢曲松治疗12小时无效,体温升高41.2，并出现血压下降,谵妄、意识漠糊，转入我院。,.,体格检查,T40.2，P135次/分,R40次/分,BP65/40mmHg意识模糊，烦燥不安，呼吸急促全身皮肤大片广泛瘀斑，浅表淋巴结不大。球结膜水肿，出血双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音HR135次/分,心音较低钝，律齐未闻杂音腹平软，肠鸣音较活跃脊柱四肢无异常脑膜刺激征阳性，病理征（-）,.,实验室检查,WBC明显增高(18.6-41.6109/L，中性粒细胞增高，嗜酸细胞减少），血小板降（23-51109/L）BUN、血肌酐、血清胆红素及转氨酶进行性增高。PT进行性延长（36.5S-43.2S），纤维蛋白原严重下降（0.4g/L-38或90次/分；呼吸20次/分,PaCO212109/L或未成熟10%。,.,SIRS，Sepsis，Septicemia之间的关系,SIRS,严重败血症MODS,其他,创伤,感染,烧伤,败血症,.,细菌,皮肤、粘膜,血液,生长繁殖、产生毒素,全身炎性反应综合征（SIRS）,败血症,病原菌清除,菌血症,迁徙生长,脓毒败血症,.,病原学（Etiology）,G+(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌等G-(35-40%):大肠埃希菌、克雷伯杆菌、假单胞菌属、变形杆菌及不动杆菌属厌O2菌(5-7%):脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属及消化链状菌真菌：白色念珠菌、曲霉菌。其他(5%):一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症。,.,致病菌的变迁,.,发病机制Pathogenesis,人体因素细菌性因素,.,人体因素,机体免疫功能缺陷或低下是败血症的最重要诱因皮肤外伤、粘膜屏障破坏G+各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用各种大手术、侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸机、留置导尿、静脉留置等严重的原发疾病、基础病，如肝硬化、糖尿病等长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素,.,细菌性因素,1.G+：能产生多种酶和外毒素血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散溶血素:破坏细胞膜，导致溶血表皮剥脱毒素:皮肤损害肠毒素:肠毒素F可致中毒性休克综合征（TSS）,.,2.G:释放内毒素发热血管内皮损伤激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统诱生TNF-a和IL-1、6、8，导致微循环障碍、感染性休克、DIC及MOF,细菌性因素,.,病理变化,组织和脏器的细胞变性、水肿、脂肪变性和坏死皮肤和粘膜瘀点和皮疹迁徙性脓肿肝脾肿大,.,临床表现,毒血症症状皮疹关节症状肝脾肿大迁徙性损害,.,毒血症症状突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状心动过速和呼吸急促.重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,.,皮疹瘀点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生关节症状主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液,.,肝脾肿大一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显迁徙病灶细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及以金葡菌及厌氧菌败血症常见,.,不同致病菌败血症特点,金葡菌败血症表葡菌败血症革兰阴性杆菌败血症厌氧菌败血症真菌败血症,.,金黄色葡萄球菌败血症,多见于青年男性原发病灶以皮肤和粘膜较多（以皮肤疖痈为多见，免疫功能低下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入）临床表现较典型，热病容明显,驰张热型为主皮疹多见，感染性休克少见，迁徙病灶多见血白细胞总数及中性多核白细胞增高,.,表葡菌败血症,早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌，60年代以后发现表葡菌败血症可占败血症总数的10%-15%多为医院内感染，常见于体内异物留置后表葡菌耐药严重，也有MRSE的菌株在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明显增多，易引起全身感染,.,革兰阴性杆菌败血症,感染原因:有基础病，免疫防御底下感染途径:胃肠道、泌尿生殖道及胆道、呼吸道、烧伤创面等感染发热:双峰热，相对缓脉甚至体温不升迁徙病灶:少见休克:40%皮损:少见,.,菌和菌败血症区别,.,厌O2菌败血症,发病率：占败血症致病菌的7%-20%好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿致病菌：主要为脆弱类杆菌侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸临床特点：高胆红素血症易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高,.,真菌败血症,近年来发生率增高，基本是院内感染所致好发人群：患者常有免疫受损，见于有严重基础疾病又长期使用广谱抗菌素，肾上腺皮质激素等药物病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染,.,病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖部分病例仅在尸检时发现病变可累及心内膜、肝、脾、肺等当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培。,真菌败血症的临床特点,.,特殊类型的败血症,新生儿败血症老年人败血症烧伤后败血症医院内感染败血症,.,实验室检查,血常规病原学检查其他检查,.,血常规,白细胞总数增多，一般在10-30109/L中性粒细胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒嗜酸粒细胞减少或消失机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多,.,病原学检查,培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物培养方法:普通培养，厌O2，高渗及真菌培养血培养要点：使用抗生素以前在寒战、高热时抽血多次抽血，婴幼儿5ml/次，成人10ml/次药敏试验,.,其他检查,鲎溶解物试验(LLT):可检测G败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌出现脏器损害时，行相关检查有化脓性关节炎时行X-Ray检查,.,诊断,凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时可考虑败血症存在原发感染（新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感染病灶），但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时高度怀疑败血症临床诊断:在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性,.,鉴别诊断,成人Stills病伤寒粟粒性肺结核恶性组织细胞病系统性红斑狼疮等,.,变应性亚败血症属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。,.,鉴别要点发热高，病程长，但无明显毒血症症状；皮疹短暂，反复出现血象中白细胞总数和中性粒细胞增多发热时血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，以后可见-球蛋白增高，C反应蛋白阳性，但血培养阴性各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解,.,伤寒共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低，易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。鉴别要点：伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉中性粒细胞常减少确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等,.,预后,败血症的病死率高，平均为30%-40%不同病菌所致败血症的病死率各不相同，肺炎链球菌、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠球菌败血症的病死率约为15%-35%；革兰阴性杆菌败血症者在40%左右。医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常高度耐药，原发病亦严重。真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达60%和80%以上。,.,治疗,原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案抗菌治疗应选用杀菌剂疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7-10d,.,治疗方法抗菌药物的应用治疗局部感染病灶及原发病营养支持治疗,治疗,.,抗菌药物的应用,.,治疗局部感染病灶及原发灶,化脓性病灶彻底切开引流停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换有时需去除人工关节或人工瓣膜,.,对症和支持治疗,包括适量营养补充维生素以及维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等,抗TNF-单克隆抗体的应用、输注粒细胞和GSF等。,.,预防Prevention,对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须