糖尿病综合围手术ppt课件

糖尿病的综合治疗,1,糖尿病的危害性,大血管病变与相关脏器心脏血管脑血管内脏血管下肢血管,动脉粥样硬化,2,糖尿病有什麽危害,WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,血管损伤大血管病变心、脑、肢体血管梗塞微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变,代谢异常酮症酸中毒，高渗性昏迷,代谢综合征高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖，尿酸代谢异常（痛风）,致残率高盲、聋、呆拐、瘫,国内资料显示，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位,身心、社会、经济影响大,中国2000年3000万糖尿病人均医疗费9000人民币/年全年：270亿人民币,3,糖尿病的大血管病变,中国糖尿病并发疾病（患病率%）,CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况,4,UKPDS,(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy),1976年1997年9月,23家医院，入选5102例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年/例,主要结果严格控制血糖微血管病终点危险性减少25%DM相关终点危险性减少12%HbA1c自9%降至8%，每下降1个白分点DM相关死亡下降25%，各种原因死亡下降7%，致命、非致命心梗降低18%,5,UKPDS,(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy),1976年1997年9月,主要结果严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度致死性心肌梗塞减少30%(P=0.10)心功能衰竭减少55.5%(P=0.0043)致死性卒中减少58%(P=0.044)非致死性卒中减少43.8%(P=0.029)视网膜光凝治疗减少38.6%(P=0.023)任何糖尿病相关终点减少24%(P=0.0046)糖尿病相关死亡减少32.5%(P=0.019)大血管合并症减少37.5%(P=0.0092),6,（亚太地区2型糖尿病政策组制定2005年）,2型糖尿病控制目标和干预的阈值,7,糖尿病现代治疗,宏观上重于早防早治,早治,早防,避免非遗传因素的影响合理饮食、增加运动加强健康保健知识的宣教,定期普查，尽早查出糖代谢异常减轻细胞负荷，控制体重控制血糖，综合治疗，整体达标,8,早期正常血糖高胰岛素血症,9,型糖尿病的三级预防,一级预防预防糖尿病发生高危人群早查、早诊断、早干预二级预防预防糖尿病并发症诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率相关并发症的积极治疗及脏器保护,预防糖尿病强化生活方式干预药物干预,10,IDF建议代谢综合征的一级预防,一级预防：生活方式的改进,中等程度的热卡限制（头一年体重下降达到5-10%）中等程度体力活动增加饮食成份的改变,FulvioM等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量（500大卡/日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善DiabetesCare2005。一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%AnnInternMed.2005。,11,IDF建议代谢综合征的二级预防,二级预防：药物辅助治疗,目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和糖尿病风险减低TG（同时降低ApoB和非HDL胆固醇）升高HDL-C水平（贝特类药物-PPAR激动剂）降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）治疗不同级别的高血压（血压140/90mmHg），（非特定药）糖尿病患者，血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）,12,防的措施,早查、早治,定期普查一般人群重点筛查高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代谢综合征者,进行健康生活方式指导促进体重正常化根据情况及早伍用药物,13,2型糖尿病的易感人群,血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女；出生时低体重儿（40岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂或血尿酸不正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。,14,目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量,模式图,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,降糖药物,15,2型糖尿病和代谢综合征的治疗,2型糖尿病的综合治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗自我监测降糖药,卫生防病教育生活习惯调整自我管理药物协助代谢综合征治疗,16,看得见的有形的看不见的无形的,糖尿病患者的自我管理,管理目标提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；节约能源和经费。,价值观是否值得,17,糖尿病患者的自我管理,管理内容学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素；学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药；了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。学会发生意外情况下如何保护自己。,接受能力知晓率,自控能力治疗率,自管能力达标率,18,不同时点血糖监测的意义,8:00AM肝糖异生10:00AM-细胞功能的状况5:00PM估计HbA1c7%,切点为7.0mmol/L，敏感性91%监测安全性/低血糖风险(如果血糖33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。,31,循证医学的提示,1548名手术后接受呼吸机治疗的患者（63%为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。（比利时）,VandenBergmeG,NEngJMed2001;345,32,围手术期血糖控制的标准,术前良好一般可接受差FBG(mmol/L)6.26-811.211.2术中7-11.1mmol/L(8.3-13.9mmol/L)（120-180mg/dl）（150-250mg/dl）术后FBG7.8mmol/L,33,术前检查项目,血糖控制水平：FBGPBGHbA1c糖化血清蛋白尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能：ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液电解质、蛋白水平：K+Na+Cl-Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指标炎症指标（血尿常规）,34,术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性即刻缓期择期手术性质（创伤程度）小中大患者承受手术的能力年龄少中老脏器功能好中差以往血糖水平正常中等不详差,血糖控制力度弱强,35,术前口服降糖药的调整,小手术（2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）术前血糖控制良好、中等：维持术前治疗差：辅用胰岛素治疗，择期手术,36,术前口服降糖药的调整,中大手术FBG6.7mmol/L术前2-3天停长效降糖药6.8-8mmol/L术前7天合用胰岛素8mmol/L术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术即时停用全部口服药,37,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）,38,胰岛素泵的优势,胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.07.9/30.25.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p0.05,刘洁等；临床内科杂志2005；22(4):272-3,39,急诊手术前血糖控制措施,约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖,40,手术中血糖控制措施,监测血糖，1次/2小时，或酌情；40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。,41,手术后血糖控制,强化血糖控制模式持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。,42,术前、术中葡萄糖的补充,为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。,43,术后葡萄糖和胰岛