艾滋病母婴阻断.ppt

HIV母婴传播与阻断,.,学习目的,熟悉影响HIV-1母婴传播的因素熟悉防止母婴传播的干预措施,大纲,影响怀孕妇女HIV感染的因素母婴传播（比率，时间）影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）,MTCT,HIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。,全球：妇女/儿童,妇女1640万妇女感染HIV（80%是非洲人）儿童每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡到2010年440万4小时）生产的方式绒毛膜羊膜炎产科的过程侵入性妊娠检测,Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,Maiques1999,Popek1997,婴儿的因素和母婴传播,母乳喂养粘膜/口腔破损早产,母婴传播的阻断,分娩前:抗病毒药物-治疗-预防分娩时:改善产科习惯产后:改善婴儿喂养习惯,分娩前：ARVs的作用,母婴HIV阻断：AZTvs.安慰剂治疗方案分娩前100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周开始服药分娩时负荷剂量2mg/kgIVx1小时，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小时开始服药,随访：,婴儿先天畸形方面无明显区别美国ARV数据库：在基线水平上无区别4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异6年后：无肿瘤无线粒体毒性母亲在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异,围产期HIV传播在美国的研究从1993-2002年,1993:1994:1997:1999:2001:2002:WITSPACTGPACTGWITSPACTGPACTG076185247316,传播率%Transmission,AZT,HAART,AdaptedfromFowler2004,产前干预：ARTs-益处,PACTG367队列研究，1998/01/012001/12/31N=2895,传播率为2.9%三种ARVsvs一种ARV(1.4%vs5.1%)*5年随访没有副作用NVP奈韦拉平1年随访没有副反应,怀孕时的抗病毒治疗,安全性母婴传播的效果管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗,核苷类：怀孕期的安全性,NRTI核苷类Cat*Issues注意事项Recommendations推荐AZTC线粒体毒性推荐在孕期应用3TCC可以联合用药HAART一线用药DDIB可以引起乳酸酸中毒和D4T一起用是禁忌D4TC可以引起乳酸酸中毒作为备选可以（不能和AZT或DDI合用）,A:孕妇对照实验显示对胎儿无风险B:动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但动物试验结果为阴性C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验D:有证据表明有风险,非核苷类：对怀孕妇女的安全性,NNRTICat非核苷类注意事项推荐NVPC奈韦拉平增加肝毒性和皮推荐使用作为ARV一部分疹的危险EFVD施多宁致畸性第一孕程不推荐，但此后的孕程中可行,蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性,PICatLPV/rC副作用可作为一部分HAARTATVB副作用可作为一部分HAARTIDVC服用方法，副作用，,)抗病毒药物：孕期的安全性,分析了7项研究(1990-1998)有2123妇女接受了抗病毒治疗1596一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关,怀孕和ARV的药代动力学,没有发现药代动力学有改变：ZDV,3TC,ddI,d4T,abacavir,NVP可以接受的药代动力学改变：SQV/r，NFV药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊无或没有足够的数据：TDF,FTC,EFV,APV,AZV,DUV,福沙那韦,TPV,T20,LPV/RTV片剂,分娩前干预：ART母亲的风险:,使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)报道3例母亲死亡肝炎使用NVP：通常在服药前6周出现危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高,抗病毒药物：在孕期中的益处,非常低的母婴传播机率（2%)多种药物的应用减低耐药的可能性注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIVRNA1000时剖产胎肺发育不成熟的风险剖宫产的并发症HIV+的发病率高于HIV-的限制未来的分娩方式,/ContentFiles/PerinatalGL.pdf,Lastupdated10/12/06,母婴阻断：婴儿喂养过程,在母亲HIV阳性母乳喂养人工喂养婴儿HIV感染率,母乳喂养期的母婴传播,在婴儿喂养过程中可能的影响因素,完全的避免母乳喂养早期停止母乳喂养将母乳用巴氏法消毒根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃）在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷,世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会,母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定,给母婴传播中授予母亲的权力,教育/强调自愿检测和母婴阻断的好处男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力）增加参与预防疗法的机会对母亲实行抗病毒治疗,主要的观点,HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低,指南,WHO指南中国指南,建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩时-ARV分娩后母亲：ARV婴儿：AZT4mg/kgbidx7天,WHO指南需要ARV的孕妇,*如果母亲接受4周的AZT，婴儿需要4周的AZT,WHO指南：目前不需要ARV的孕妇,建议分娩前：AZT300mgbid(怀孕28周后）分娩时:NVP200mgpox1次并且开始分娩时AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩结束。或开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩结束+开始分娩时3TC150mg,之后150mgq12直到分娩结束分娩后母亲：AZT300mg/3TC150mgbidx7天婴儿：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天,*如果母亲孕期AZT疗程1000拷贝/ml*应该接受治疗治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎12周）推荐药物组合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（妇女基线CD41000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗,Fromthe国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,国家妇幼保健中心指南,HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV,建议方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染尽早）开始口服齐多夫定（AZT）300mg，每日2次，至临产；临产后：立即口服AZT300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT300mg，每12小时服用3TC150mg，直至分娩结束；分娩后：产妇继续口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，连续服用1周。新生儿：出生后尽早（6小时内，最迟不超过48小时）单剂量口服NVP2mg/kg（或混悬液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）；同时口服AZT4mg/kg（或混悬液0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT4周。怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女，从分娩时开始按照推荐的方案给予ARV分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV，但是新生儿根据推荐的方案和剂量服用单剂量NVP和四周的AZT,最低限度方案分娩时：单剂量NVP200mg新生儿:出生后尽快（6小时内，最迟不超过48小时）给予NVP2mg/kgx1次(或糖浆0.2ml/kg)(最大剂量6mg,或糖浆0.6ml),HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV（续）,HIV+孕妇现在有ART上药指征,推荐方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕妇:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid新生儿：AZT4mg/kg(或糖浆0.4ml/kg)q12hx1周。如果母亲ARV疗程不足4周，新生儿AZT应当服用4周。,分娩,分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病第一胎剖宫产，以后也要剖宫产推荐母亲需要自己选择HIV不做为剖宫产的指征如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产减少产科损伤,新生儿喂养,母乳喂养增加5-15%的传播几率禁止混合喂养在分娩前应做好充分的喂养咨询如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。需要教给母亲使用干净的水源，并且注意根据婴儿的体重增加奶粉用量。如果需要经常检查如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题如为什么他们不适于母乳喂养,复方新诺明,所有HIV阳性母亲所生的新生儿都应该在出生后6周开始予以复方新诺明预防性治疗，直到HIV感染被排除剂量见儿童抗病毒治疗体重计量表对于非常小的婴儿予以糖浆制剂进行常规的随访停药18个月时，如果DNAPCR证明HIV阴性超过18个月时，进行HIV抗体检测阴性,婴儿早期诊断,0-2个星期做第一次DNAPCR检测1个月4个月在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后无论DNAPCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测,检测和随访,对没有HIV感