感染评审.ppt

1,等级医院评审院感主要内容,.,2,3,体现不同管理层次的目标,起点,3,4,5,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程,计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：成立组织明确分工运行程序记录,检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：积累经验全面推广持续改进,5,6,卫生部医管司,6,7,等级医院评审院感相关内容制定依据,8,法律2004年中华人民共和国传染病防治法法规2003年医疗废物管理条例2006年艾滋病防治条例,9,规章,2002年消毒管理办法2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法2006年医院感染管理办法,10,规范及标准,2001年医院感染诊断标准（试行）2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,11,规范及标准,2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范,12,2009年卫生部发布的6个技术标准,医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范,13,20102011年卫生部发布,“三个技术指南”外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南”,14,院感检查的特点,面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作,应对策略,从现在开始，习惯成自然，成就评审,15,涉及面广，分布点散,16,医院感染管理涉及章节,行政（医院感染管理委员会）临床（主要重点）医技（检验医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤污水、污物等）,17,医院感染管理与持续改进：,8大项36小项涉及：组织管理活动开展制度完善落实知识培训考核、实效、知识巩固感染监测现患率调查、院感病例监测等等、风险评估、暴发概念、报告、处置、演练手卫生管理落实多重耐药菌管理重点，一票否决,18,医院感染管理与持续改进：,抗菌药物合理应用国家重点管理细菌耐药监测与预警多部门合作重点部门管理环节管理消毒隔离隔离；职业防护；供应室,19,说明,重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组.,20,单项否决条款,有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审院感的单项否决条款是：耐药菌管理消毒供应中心,21,主要内容,.,22,建立医院感染管理组织，完善制度并落实,23,管理要求,临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。根据本科室特点制订工作制度与职责。各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行院感染管理科对质量检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容.,我院医2010118号文件有关规定关于印发阜阳市第二人民医院医院感染管理核心制度的通知,24,评审方法,抽查2个临床科室感染监控小组工作记录查阅工作计划及落实情况提问临床监控小组成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况抽查2个临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。抽查2个临床科室工作或督查整改反馈记录，查看对检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。,和科室负责人交谈，了解持续改进的情况,25,开医院感染防控知识的培训与教育,26,管理要求,有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整对培训效果进行追踪与成效评价相关人员掌握相关知识与技能。,27,评审方法,查看近2年的培训计划、培训内容和培训材料。抽考2名培训人员对相关知识掌握情况。应用情况，以及对培训效果评价资料。感染管理科每期培训的传达与培训落实情况,28,工作人员应知晓医院感染预防知识,我院的感染管理核心制度、职责重点部门管理制度、操作规程知识问答手册每期院感信息中的规范性文件、指南等感染办每次培训内容,29,落实医院感染监测,30,按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险,目标,31,管理要求,科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）,32,管理要求,有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。科室对主管部门检查反馈存在的问题，及时整改。,33,管理要求,手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实,34,管理要求,根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。掌握医院感染暴发事件上报流程及处置预案有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事件相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%,35,评审方法,查感染管理科对ICU、血液科、新生儿科、母婴同室病房、烧伤科、血透中心等感染监控资料和管理制度。抽调近期微生物实验室SSI阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。抽调近期微生物实验室ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。,36,评审方法,抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对重点部位感染的预防控制制度，并现场检查相关措施落实情况。抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科自查资料，对存在问题有无总结、分析、报告和改进措施。,37,评审方法,抽考分管院长、职能部门负责人及医务人员、医院感染管理人员各2名掌握医院感染暴发报告流程、处置预案知晓情况，计算知晓率查阅医院感染管理科或相关科室演练材料。,38,医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程,了解科室里常见的医院感染类型,39,我院医201078号文件有关规定关于印发阜阳市第二人民医院医院感染暴发应急预案的通知,医院感染暴发应急处置及控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。1、查找感染源：2、分析引起感染的因素3、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。4、切断感染途径。5、对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。,40,严格执行手卫生规范,41,手卫生,手卫生设施：手卫生依从性：C75%B80%A95%手卫生方法正确率(手清洁、手消毒、外科洗手)C75%B90%A95%,重点,42,手易被细菌污染,如：很多类型的接触方式与医护人员手部高水平的细菌污染相关，如吸痰、换药和直接皮肤接触。,培养显示:医务人员的手很容易受到暂居菌的染。,43,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,44,这些实例你会觉得很熟悉,实例1,一边看病人，一边接电话,45,大部分确实是用白大褂的背部擦干的！,白大褂是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子,46,有些事实我们不得不承认:,1.下班后都会洗手.2.采血时都会戴手套,但不会换3.打电话时,都会戴手套或用手套套住手机4.喝水、上卫生间前都会洗手5.脱手套后基本不洗手6.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的在医院到处乱摸,保护病人,保护自己,保护亲人,你做到了吗？,47,实际是习惯成自然,只要开始时正确要求,一段后人们便习以为常,正如下班时：洗手-脱工作服-再洗手同理。整个洗手环节现实中最自觉的,应属下班时的手卫生了！可以肯定：没有哪一个工作者下班之时不洗手的.观念可以转变，习惯可以形成,48,管理要求,定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。医务人员手卫生知识知晓率100%有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提高洗手方法正确率95%,重点,49,严格执行手卫生规定的检查方法,暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，同时抽考六部洗手法，计算手卫生依从性和洗手方法正确率实地查看医疗区的手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸询问，了解医护人员对手卫生知识是否知晓关注开关水龙头、擦手的方法抽查手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量是否符合,50,需要执行手卫生的指征,直接接触病人前后；手明显污染或被血液、体液和蛋白性物质污染后；接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；无菌操作前后；处理清洁或无菌物品之前；处理污染物品后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后；进入和离开病房前；饭前和休息后；接触伤口前后；护理特殊易感病人前后；与任何病人长时间接触后。,51,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,六部洗手法,52,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步指尖在对侧掌心前后擦洗,53,这些场景别忘了做手卫生！,三级查房应急演练患者转运考核医疗操作夜班、中班,还有哪些操作？,重点,54,多重耐药菌医院感染控制管理,55,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进,重点,我院医2010114号文件有关规定关于印发阜阳市第二人民医院医院多重耐药菌医院感染管理制度的通知,56,管理要求,针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,57,评审方法,抽查3-5个重点部门对多重耐药菌控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）是否知晓本院发布细菌耐药性监测信息；现场查看（或提问）重点部门等或控制措施及落实情况。查阅感染管理科多重耐药菌监测及指导材料。,58,评审方法,查微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。抽查2个病区各1例多重耐药菌感染病例，现场查看措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。现场查看临床微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需求。,59,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）,重点,60,管理要求,有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,61,评审方法,现场检查或抽考相关部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况查阅医院相关制度和会议记录：是否确定牵头部门，是否按要求开展活动并有记录。查看相关部门和临床科室沟通资料，对存在问题分析、反馈和改进措施。查阅多部门联席会记录（每季度至少一次），查看会议内容是否解决实际问题。查临床是否知晓医院感染监控信息每季度公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等信息。,62,有预防多重耐药感染措施培训,重点,63,管理要求,有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。抽考或现场提问微生物检验、医院感染管理、临床医护人员各1名对相关知识掌握情况,64,抗菌药物合理使用,65,管理要求,有抗菌药物合理使用管理组织与制度。有抗菌药物分级管理制度及具体措施。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。有信息化管理措施，提高管理效率和成效。抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。,66,评审方法,查看医院文件和制度。查医务处/科抗菌药物分级管理制度及具体措施。查医务处/科及相关部门职责分工资料，抽查相关人员职责及落实。查医务处/科知识培训和考核资料抽查2个病区，抽考临床医师各1名抗菌药物分级使用原则。查药剂科、临床科室2个对分级使用落实情况。查医务处对全院临床科室考核资料，定期公布全院抗菌药物使用情况查抗菌药物专家督导组对临床科室落实情况的督查资料，有存在问题、缺陷及改进建议。查医院信息系统对抗菌药物管理措施。查抗菌药物专家组和领导小组督查、追踪、效果评价与持续改进资料。,67,有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,重点,68,管理要求,有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。有上述细菌耐药监测变化趋势图。主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。,69,评审方法,查微生物实验室细菌耐药监测统计及反馈资料查医务处预警机制及每季度反馈资料抽查3-5个重点部门，各抽考1-2名医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。查医务处/科或医院感染管理科治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料查医务处/科或医院感染管理科治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析资料。查微生物实验室细菌耐药监测变化趋势图。查医务处牵头协同药事、检验、感染管理、临床等对细菌耐药监测、预警和干预资料。查医务处牵头协同药事、检验、感染管理、临床等对细菌耐药预警和干预效果评价资料。,70,围术期抗菌药物的预防性使用管理,重点,71,管理要求,有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施全院预防性抗生素使用均符合规定。,相关人员知晓并执行手术预防性抗菌药物选用，符合规范要求,72,评审方法,查医院围术期抗菌药物预防性使用管理规定。,随机抽查在院手术病历10份，查看围术期抗菌药物预防性使用落实情况查医院类手术预防性抗菌药物使用规范性文件抽查外科2个病区，各抽考2名医师对类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等,73,评审方法,抽查2个外科病区，查看科室对存在问题的改进措施资料查医务处/科与药事管理部门对临床科室落实情况进行追踪与评价资料查医院多部门联合干预及落实资料抽查50份手术病历（可与药事或医疗组统一抽调病历）查看预防性抗生素使用是否符合规定。,74,规范医院消毒隔离管理,75,目标,消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。,76,有院科两级的消毒与隔离工作制度对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。医务人员掌握防护用品的使用相关人员知晓上述内容并落实。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。对存在的问题，进行及时整改。,管理要求,77,管理要求,有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂使用的医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。,78,管理要求,医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。,79,评审方法,有全院和重点部门科室的消毒与隔离工作制度及操