恶性胸水PPT课件.ppt

恶性胸腔积液（MPE）的处理,1,.,恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion）又称癌性胸水，是肿瘤发生胸膜转移或胸膜原发肿瘤所致的常见并发症，约占全部胸腔积液病例的50%以上。,2,恶性胸腔积液的病因,肺癌40%乳腺癌25%淋巴瘤、白血病15%原发灶不明肿瘤10%生殖系统肿瘤6%胃肠道肿瘤5%泌尿道肿瘤3%其它5%,3,胸腔积液形成的旧学说和新理论,自1927年Neergards提出胸腔积液形成的学说后，医学界普遍认为胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸膜腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日胸液生成量约510升。,4,5,胸腔积液形成的旧学说和新理论,当前胸液转运的新理论是根据动物实验所提出的胸液转运新模式。液体自胸壁微循环中滤过，进入胸膜腔，随后由胸壁淋巴管排走。壁层胸膜毛细血管在胸液的形成中起主要作用，脏层胸膜作用较小。脏层胸膜在胸液的吸收中不起作用。,6,7,恶性胸腔积液的成因,一般认为肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻；以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通透性增加是MPE产生的原因。继发于淋巴管阻塞的胸液再吸收减少曾被认为是MPE产生的主要原因。然而，最近认为肿瘤产生的细胞因子所引起的胸液产生增多是MPE的主要成因。1999年，Cheng等证明了MPE中VEGF明显增高。,8,恶性胸腔积液的诊断,恶性胸腔积液生长迅速且多为血性渗出液：红细胞计数110/L、白细胞计数310L、胸液蛋白与血清蛋白之比05、胸液LDH与血清LDH之比06、胸液PH值与糖值正常或降低。胸腔积液脱落细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单的方法，检出率60%，反复多次检查可提高检出率。,、,9,恶性胸腔积液的诊断,如果胸腔积液脱落细胞学检查阴性，可采用胸腔镜活检，因其损伤小，可在任何部位活检，对明确诊断非常有帮助，同时也可进行治疗。闭式胸膜活检术的敏感性低于胸腔积液脱落细胞学检查。,10,恶性胸腔积液的诊断,在胸腔镜、胸液脱落细胞学检查和闭式胸膜活检术对恶性胸腔积液诊断的对比研究中，三者的诊断敏感性分别为95%、62%和44%。影像学和胸液肿瘤标志物检查对恶性胸腔积液的诊断有一定帮助。,11,癌性胸水与结核性胸水的鉴别,肿瘤和结核是致渗出性胸液的常见原因，能否尽快鉴别二者直接影响其治疗和预后。二者胸液中间皮细胞含量和CEA水平差异显著，测定简单易行，是鉴别良恶性胸液的首选方法。另外利用一些肿瘤标志物如CA242、CA50，神经元特异烯醇化酶，细胞角蛋白亚基的联合检测对于鉴别良恶性积液有一定的参考价值。,12,癌性胸水与结核性胸水的鉴别,13,恶性胸腔积液的治疗,临床上一旦出现恶性胸腔积液，即意味着病变已到晚期，80%在6个月内死亡。因此，治疗的主要目的在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。治疗原则是采用最可靠、并发症最少、最有望持久的方法缓解患者的症状。,14,恶性胸腔积液的治疗,全身化疗：对那些化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、睾丸肿瘤及乳腺癌，局部治疗应与全身化疗相结合，可根据肿瘤的组织学类型选择有效的全身治疗药物。局部治疗：对大多数恶性胸腔积液而言，可仅考虑局部治疗。无症状的早期胸腔积液也应及早处理。,15,恶性胸腔积液的治疗,单纯胸腔穿刺抽吸和置管引流：近年来出现的超声引导细管留置引流，操作简单，创伤小；可持续缓慢引流，减少了肺水肿等并发症；必要时可持续负压吸引，促进肺膨胀，使胸膜充分接触，粘连更加完全；可长期留置。但此法疗效有限，且反复引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多房性积液的危险，故多配合胸腔内用药。,16,恶性胸腔积液的治疗,胸膜硬化剂：如四环素、奎纳克林、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副反应大。因为药物来源限制，实际应用少。抗肿瘤药物：博来霉素有效率高，达80%左右，毒性小。常用的还有顺铂、氟脲嘧啶、丝裂霉素等，有效率报道不一。热疗：多配合腔内化疗。,17,恶性胸腔积液的治疗,生物制剂：种类繁多，因副反应小，应用广泛。包括：IL-、INF、TNF、TIL细胞、CP、OK-432(国内沙培林、力尔凡)、胞必佳、PVI、重组腺病毒p53等。中药制剂：鱼腥草注射液、康莱特注射液、鸦胆子乳注射液及榄香烯乳注射液均有试用报告，其中榄香烯乳注射液作用最强。,18,恶性胸腔积液的治疗,放射性核素：Au及P可使胸膜的间皮细胞和小血管硬化，尚可杀伤胸水内的癌细胞，有效率60%左右，不良反应是轻度贫血和白细胞下降。体外照射：纵隔放疗能使68%的淋巴瘤及50%转移癌患者的乳糜胸得到控制。外科治疗：胸膜切除术，胸-腹分流术。创伤大，实际应用少。,19,恶性胸腔积液的疗效评价,疗效根据WHO标准评价：胸腔积液完全消失，症状缓解并至少维持4周以上者为完全缓解（CR）；胸腔积液消退50%以上，症状缓解并至少维持4周以上者为部分缓解（PR）；胸腔积液减少50%以下，无增加趋势，症状部分缓解并至少维持4周以上者为稳定（SD）；胸腔积液迅速增长为进展（PD）。CR+PR为有效。但是从以往的文献中，很难对大量治疗恶性胸腔积液的成功报道作出客观评价，因为各家对表示治疗效果的标准认识不同，观察时间的掌握也不一致。,20,恶性胸腔积液的疗效评价,癌性胸水的治疗方法及疗效,21,恶性胸腔积液的疗效评价,放射性核素（P，Au，Y）2589外照射淋巴瘤80100其它肿瘤43胸膜切除术88100短小棒状杆菌（CP）6781济南假单胞菌（PVI）82榄香烯乳注射液76,22,胸水量判定标准,临床标准：500ml以下为少量，5001000ml为中量，1000ml以上为大量。X线诊断标准：少量积液表现为肋隔角模糊或变钝，中量积液表现为达第4前肋水平，大量积液表现为达第2前肋水平。,23,胸水量判定标准,超声诊断标准1：少量积液液性暗区位于肋隔角，中量积液液性暗区上界不超过第6后肋水平，大量积液液性暗区上界超过第6后肋水平。超声诊断标准2：液体前后径3（4）为少量积液，3（4）为中量积液，7（8）为大量积液。,24,恶性腹腔积液的处理,25,腹腔内原发或转移性肿瘤引起的腹水称为恶性腹腔积液或癌性腹水。约占腹水病例的25%。,26,恶性腹腔积液的病因,女性以卵巢癌占首位，男性以肝癌及消化道肿瘤多见。另外有1322%恶性腹水病例找不到原发肿瘤病灶。,27,恶性腹腔积液的发病机制,腹膜毛细血管通透性增加：肿瘤细胞对腹膜的浸润，可损害脏层和壁层腹膜的毛细血管，使其通透性增加，引起大量液体及蛋白质的渗出，产生腹水。淋巴回流受阻：肿瘤细胞在腹膜的播散和种植，常引起腹膜及网膜的淋巴管阻塞，淋巴回流障碍而产生腹水。静脉回流受阻：肿瘤直接压迫或癌栓形成均可引起门静脉、肝静脉、下腔静脉回流受阻。,28,恶性腹腔积液的发病机制,腹腔脏器破裂、穿孔及出血：肿瘤直接侵犯易引起胃肠、子宫、肝脏破裂或穿孔，造成血性、乳糜样或胆汁样腹水。血浆胶体渗透压降低：肿瘤病人因消耗过多，常导致低蛋白血症，加速腹水形成。其它：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，肿瘤细胞分泌的异位激素如抗利尿激素、醛固酮等。,29,恶性腹腔积液的诊断,腹水脱落细胞学检查：阳性率40-50%。腹膜活检：腹腔镜检查与腹膜活检在腹水诊断和鉴别诊断中具有重要意义。,30,恶性腹腔积液的鉴别诊断,生化及免疫学检查：有助于良恶性腹水的鉴别。如血清-腹水白蛋白浓度梯度（Sa：Aa），铁蛋白（Ft），纤维蛋白降解产物（FDP）等。酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨酶（ADA），淀粉酶同工酶等。,31,恶性腹腔积液的鉴别诊断,肿瘤标志物检测：如CEA、CA125、AFP等。腹水中肿瘤标志物的检测有助于良恶性腹水的鉴别及寻找恶性腹水的组织来源。腹水中细胞DNA异倍体检测：阳性率50%左右。,32,恶性腹腔积液的鉴别诊断,近年开展的检测项目还有：人端粒酶逆转录酶（hTERT），血管内皮生长因子（VEGF），基质金属蛋白酶类（MMPs）等；多项联合检测意义重大，应因地制宜开展：脱落细胞学特异度高，但敏感度不高；肿瘤标志物其特异度及敏感度均有限；流式细胞分析成本高，基层医院使用困难。,33,恶性腹腔积液的治疗,恶性腹水目前没有理想的治疗方法，患者中位生存期为几周至几个月，平均生存期4个月，一年生存率10%，其预后与原发肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌和淋巴瘤预后相对好，乳腺癌比胃肠道肿瘤好。恶性腹水的存在常预示为病程晚期，很多治疗措施的基本原则是缓解症状。,34,恶性腹腔积液的治疗,一般处理：利尿并限制盐和液体摄入，纠正低蛋白血症。全身化疗：仅用于卵巢癌和淋巴瘤等化疗敏感肿瘤。单纯腹腔穿刺抽吸或置管引流。外科治疗：实际应用少，有腹膜切除术、腹腔-颈静脉分流术、门静脉减压术。,35,恶性腹腔积液的治疗,腔内治疗：方法基本同胸水的治疗，但用药剂量比胸水大，与全身用药剂量相似，疗效及预后比胸水差。方法包括抗肿瘤药物、热疗、生物制剂、中药