急慢性泌尿系感染.ppt

泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）,概念,泌尿系感染又称尿路感染是指病原体在人体内尿中生长繁殖并侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路炎症。,尿路自洁功能,尿液冲刷输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流前列腺液的杀菌作用尿路黏膜的杀菌能力IgG、IgA等抗体吞噬细胞尿液的酸碱度及张力：高渗、低pH,发病机制致病菌,细菌G-肠杆菌属：其中大肠埃希菌约占80%肠球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌、铜绿假单胞菌真菌主要为念珠菌属多有易感因素：糖尿病、留置导尿和长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂少见：病毒、支原体、衣原体、寄生虫（如阴道滴虫）*95%以上为单一细菌感染，极少数为混合感染，厌氧菌感染临床罕见。,发病机制感染途径,上行感染：95%粪源性病原菌经由尿道、膀胱、输尿管、肾盂乃至肾脏髓质可累及单侧或双侧血源性感染：仅占3%金黄色葡萄球菌菌血症经淋巴感染：通过下腹、盆腔器官与肾脏毛细淋巴管的交通支有争议，即使有，也罕见,发病机制易感因素,尿路梗阻最主要的易感因素，其UTI的发生率较正常人高12倍由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室等有这种情况的UTI称为复杂性UTI。尿路畸形和结构异常先天性肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、肾下垂等可引起尿液排泄不畅和肾内返流，易引发UTI膀胱输尿管返流细菌移位肾髓质局部的杀菌能力弱：血流供应较少、高渗和氨浓度影响吞噬细胞和补体的活力,发病机制易感因素,尿道插管及器械检查一次导尿后，UTI的发生率为1-2%留置导尿管3天以上，UTI的发生率超过90%膀胱镜检查或逆行肾盂造影等有创性检查机体抵抗力下降长期卧床糖尿病长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂新生儿和小婴儿、老年人*有上述危险因素者常出现混合感染或各种非常见病原感染：厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、变形杆菌等,发病机制易感因素,女性尿道解剖特点：尿道短而宽位于阴道与直肠之间，极易受阴道分泌物和粪便的污染而发生UTI遗传因素：可能与患者的ABO血型及内分泌功能状态有关，反复发作UTI的女性，其家族中UTI的发生率较高,流行病学,常见于育龄已婚女性：约20%-50%的妇女一生中会患一次UTI未婚女性的UTI发病率为2%已婚后则增至5%孕妇细菌尿的发生率约为7%婴幼儿：1岁以内的，男婴多见，因男性先天性尿路畸形者相对较多1岁以后，女孩发生率增加；青少年：6-18岁，女学生UTI的发病率为1.2%，而男学生仅为0.030.04%；成年男性：极少发生，50岁后由于前列腺增生，UTI的发病率增加，约为7%；老年(男、女)：发病率可高达10%，但多为无症状的细菌尿,部位上尿路感染：肾盂肾炎pyelonephritis下尿路感染：膀胱炎cystitis、尿道炎urethritis*下尿路感染可单独存在，上尿路感染则常伴发下尿路感染病程急性慢性症状症状性尿路感染无症状尿路感染有无尿路功能上或解剖上的异常非复杂性尿感复杂性尿感指：伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能或解剖上的异常病史初发再发复发：指治疗后症状消失，尿菌转阴，在4周内（多在1周内）再出现，致病菌与为原感染菌株相同，常见于急性肾盂肾炎重新感染：是指治疗后症状消失，尿菌转阴，一段时间后（多在在4周后）由不同菌株再次感染而发病，多见于急性膀胱炎,临床分类,临床表现急性膀胱炎,约占UTI中的60%尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适感一般无明显的全身感染症状常有白细胞尿，约30%患者有血尿，偶可见肉眼血尿75%以上的致病菌为大肠杆菌，已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌，大约在15%左右,临床表现急性肾盂肾炎,急性起病，可有或无膀胱刺激症状常有腰痛、肋脊角压痛和/或叩痛及全身感染中毒性症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等外周血白细胞升高，血培养可能阳性患者的肾脏的浓缩功能可出现一过性下降，但随着病情的好转可逐渐恢复正常致病菌多为大肠杆菌，其次为变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等，仅约5%为粪链球菌等引起,临床表现慢性肾盂肾炎,概念理解：并非由急性肾盂肾炎反复发作演变而来，纵有也罕见病理改变除慢性间质性肾炎改变外，还必须有肾盂、肾盏炎症、变形和纤维化或肾盏内有脓液机制：在尿路解剖异常的基础上发生的伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾脏病）慢性梗阻性肾盂肾炎（伴有梗阻的慢性肾盂性炎）极少数为特发性慢性肾盂肾炎,临床表现慢性肾盂肾炎,临床表现有尿路感染存在或曾有尿路感染病史多有有尿路解剖或功能异常，如梗阻或返流等慢性肾小管间质损害表现：多尿、夜尿；高血钾和酸中毒、高血压；肾小管损害与肾小球损害不成比例实验室检查白细胞尿、尿细菌学检查阳性早期尿NAG、2-微球蛋白排泄增多，尿渗透压降低肾功能：Cr、BUN晚期可升高特殊检查静脉肾盂造影（IVP）：局灶性粗糙的肾皮质疤痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盞的扩张和变钝。疤痕常见于上、下极DSA与：可了解肾脏形态、检测肾脏疤痕,临床表现慢性肾盂肾炎,诊断中的注意事项不能依据病史的长短来划分急、慢性肾盂肾炎持续肾小管功能损害亦仅有参考价值慢性肾盂肾炎可仅有尿感的病史，而无尿感检查的证据影像学检查是诊断的关键尿路解剖学的异常,临床表现非典型表现形式,无症状菌尿尿检查发现有意义的菌尿，但无尿路感染症状常在常规体检时意外发现发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达10%常伴尿路畸形和既往症状尿路感染史病原体多数为大肠杆菌继发性高血压长期低热发作性血尿,辅助检查,尿常规尿细菌学检查影像学检查其他实验室检查血常规尿化学检查肾功能,尿常规,标本留取方法要用清洁容器留取新鲜尿标本及时送检。放置数小时，白细胞即破坏标本清洁：女性要清洁外阴，勿混进白带。留取中段尿。尿液不少于10毫升尿路感染者白细胞尿常呈间歇性，宜多次反复检查。,尿常规的分析,尿常规白细胞尿（又称脓尿），白细胞5个/HP白细胞管型，要考虑肾盂肾炎。尿红细胞不等，蛋白阴性+甚至3+。妇科炎症时尿中也可查到有白细胞，但不能诊断尿路感染亚硝酸盐还原试验敏感率为93大肠杆菌、副大肠杆菌、克雷伯菌：阳性产气、变形、绿脓、葡萄球菌：弱阳性,细菌学检查,意义：定性诊断：根据尿液中的细菌数量确定诊断病原学及药敏确定，指导治疗方法：清洁中段尿细菌定量培养、耻骨上膀胱穿刺普通培养、L型培养、厌氧菌培养、结核培养清洁中段尿留取注意点：在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本为使尿液在膀胱内停留时间较长，一般68h，有足够繁殖时间，并取晨第一次尿作为标本留尿时严格无菌操作有条件者尤其是经验性治疗无效者均应进行培养,细菌学检查,诊断标准：清洁中段尿培养菌落数105/ml确诊，104105/ml为可疑，104/ml为污染；无症状者，需连续2次培养均105/ml，且为同一种细菌清洁离心中段尿沉渣WBC5个/HP，且涂片找到细菌者导尿细菌定量培养105m1；对于意识障碍或其它原因不能取清洁中段尿标本的患者，可做耻骨上膀胱穿刺取尿培养，有菌生长；若致病菌为球菌，菌落数103/ml。镜检：取一滴尿液涂片做革兰氏染色油镜下每视野1个细菌菌落计数105/ml,上下尿路感染鉴别定位诊断,临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎治疗后症状消失，但又复发者；单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎,上下尿路感染鉴别定位诊断,直接定位法输尿管导尿和膀胱冲洗法，准确性高，但属于创伤性检查膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎间接定位法：尿抗体包裹细菌（ACB）检查：阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将病菌包裹）尿2MG测定：急性肾盂肾炎患者的尿2MG水平更高N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：分布在肾脏的近曲小管，当小管上皮细胞变性、坏死时，尿液中NAG含量明显增加。,细菌学检查的假阴性和假阳性,假阳性中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染尿标本室温放置超过1小时接种接种和检验技术上的错误假阴性近1周有应用抗生素的病史尿液在膀胱停留时间不足6小时过多饮水造成细菌稀释有些尿路感染排菌为间歇性L型细菌感染：由于致病菌在抗生素、或补体、抗体、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原型，使尿感复燃。仅能生存于高渗环境（如肾髓质），在普通培养基中不能生长,影像学检查,B超静脉肾盂造影+断层摄片排泄性膀胱尿路造影动态、静态肾核素造影CT扫描,诊断应尽可能明确,是否泌尿系感染部位：初染、复发、再感致病菌类型及药敏易感因素：有无尿路畸形,鉴别诊断,全身性感染性疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎与反复尿感的鉴别：慢性肾盂肾炎的诊断，必须有影像学检查的证据，特征为肾盂、肾盏变形，肾外形凸凹不平、两肾大小不等临床上多伴有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退）的表现病史长短不能作为诊断本病的依据,鉴别诊断,尿道综合征（无菌性尿频排尿不适综合征）定义：仅有尿路刺激症状，而无脓尿及细菌尿的患者病因：尿道局部损伤、刺激、过敏，尿道动力学功能异常、逼尿肌与括约肌共济失调，下尿路非感染性疾病，焦虑性神经官能征等多见于中年妇女尿频较排尿不适更为突出，多数患者有长期使用抗生素治疗而无效的病史，常伴有明显的心理因素经检查排除了细菌、结核、真菌的可能抗菌素治疗无效服用地西泮（diazepam）、谷维素（oryzanol）有一定疗效,鉴别诊断,肾结核本病尿频、尿急、尿痛症状更为突出，可有无痛性血尿（约占63%）和脓尿可出现发热、盗汗、体重下降及全身不适约50%患者有陈旧性肺结核病灶一般抗菌药物治疗无效尿液普通细菌培养和肾结石发生率较一般人群高24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率可达70%；晨尿培养结核分支杆菌阳性；PPD阳性X线腹部平片（KUB）可见肾实质钙化灶，晚期整个肾脏钙化（肾自截）；静脉肾盂造影（IVP）在病变早期可完全正常，后期可见输尿管狭窄及“腊肠样”和“串珠样”特征性改变注意肾结核常可与UTI并存，如经经抗菌药物治疗后，仍残留有UTI症状或尿沉渣异常者，应高度警惕肾结核,治疗,一般治疗抗感染治疗积极矫治尿路畸形,治疗,一般处理：休息、多饮水、外阴清洁供给足够热卡、丰富蛋白质、维生素对症：解热镇痛剂、阿托品减轻尿路刺激症状、碱化尿液与性生活有关的尿感，性交后即排尿并按常量服用一次抗菌药膀胱-输尿管反流者，“二次排尿”：于排尿后5分钟左右再行排尿一次，认为可以减轻膀胱输尿管返流。,抗生素应用原则,经验性抗感染首选对G杆菌有效的抗生素考虑可能的感染途径不盲目使用广谱抗生素重视尿培养及药敏：选用对致病菌敏感的药物抗菌药在尿和肾内的浓度要高对肾功能损害小联合用药的指征单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现足够疗程,治疗,经验性抗菌治疗：最好在留取尿标本后进行一般选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素大肠杆菌喹诺酮类抗生素耐药率70%头孢哌酮/舒巴坦（cefoperazonesodiumsulbactamsodium）及哌拉西林/他唑巴坦（piperacillintazobactam）具有较高的敏感性，一般对四代头孢菌素及新一代的氨基糖苷类抗生素奈替米星（netilmicin）及亚胺培南西司他丁钠（imipenemcilastatinsodium）高度敏感口服抗生素目前多选用头孢呋辛酯（cefuroximeaxetil）、头孢克肟（cefixime）、呋喃妥因和复方磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole）等,急性膀胱炎,诊断注意事项不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查有真性细菌尿者，有膀胱刺激征,无明显的全身感染症状，可诊急性膀胱炎有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿细菌培养菌落计数102个ml，无明显的全身感染症状，亦可拟诊为膀胱炎，并等待细菌培养结果对于以尿急、尿频、排尿不适为主要表现之妇女，可不必做尿培养，先按膀胱炎，给予单剂或3天疗法，之后追踪病人症状及尿菌情况，治愈者则考虑为膀胱炎如果症状持续存在，一定要做尿培养，若为真性菌尿则根据药敏结果调整治疗,急性膀胱炎,单剂量疗法复方磺胺甲噁唑2.0顿服，或头孢克肟0.2顿服。头孢呋辛酯、呋喃妥因等的疗效均较好单剂量疗法不能有效清除肠道及阴道中寄生的致病菌，因此，病情复发常是来源于上述部位细菌的重新感染3日疗法优于单剂疗法，疗效比较肯定，对于急性膀胱炎的治愈率与传统的14日疗程相当，副作用及药费较少复方磺胺甲噁唑1.0Bid+碳酸氢钠(Soda)1.0Bid，共计3天；或呋喃妥因0.1Tid，共计3天；或头孢克肟0.1Bid，共计3天一般来说，对于首次发生急性膀胱炎者，给予单剂疗法，对于反复发作者给予3日疗法注意，男性患者、孕妇UTI、复杂性UTI，或拟诊为肾盂肾炎的患者不宜使用3日疗法,2.1急性膀胱炎的处理,初诊,无症状,有症状,无症状,有症状,急性肾盂肾炎,一般原则：根据病情严重程度决定治疗方案通常选用血、尿浓度均较高的抗生素，最好使用杀菌药一般选用头孢菌素类或氨基糖苷类抗生素，复方磺胺甲噁唑或阿莫西林等也能达到上述目的，如致病菌对喹诺酮类抗生素敏感，也可考虑使用急性肾盂肾炎的患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学及尿路B超检查，以确定有无尿路梗阻,急性肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎指经3日疗法治疗失败的UTI，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的患者复方磺胺甲噁唑1.0Bid+碳酸氢钠1.0Bid或呋喃妥因0.1Tid或头孢拉啶（cephradine）0.25Qid+Soda1.0Bid或头孢克肟0.1Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5Tid，共计3天如有效继续用药至14天疗程；如无效则根据药敏更换药物。,急性肾盂肾炎,重型急性肾盂肾炎发热38.5，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者宜静脉输注抗菌药物经验用药通常选用头孢哌酮/舒巴坦，2.0-4.0Bid或头孢噻肟钠（cefotaximesodium）2.0-4.0，Bid或选用氨基糖苷类抗生素,如阿米卡星(amikacin)0.2Bid或奈替米星0.1Q8h-Q12h；还可选用单环型-内酰胺类抗生素，如噻肟单酰胺菌素（aztreonam，氨曲南），0.5-2.0Q8h-Q12h,该药对革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌的作用与第三代头孢类抗生素相近在获得药敏结果后，可酌情换用抗菌药物静脉用药至患者退热72小时后，改用口服有效的抗菌药物，完成14天疗程,慢性肾盂肾炎,治疗目的纠正尿路异常和控制感染防止肾功能进一步损害。一般治疗注意个人卫生，摄入充足水份避免便秘，定期排空膀胱，睡前排尿，以便减轻膀胱内压力及减少残余尿，可行“二次排尿”外科治疗：解除尿路解剖或功能的异常,慢性肾盂肾炎,内科治疗中心环节是长程低剂量抑菌疗法，可减少肾疤痕的发生。每晚睡前排空膀胱后口服单一剂量的抗菌药，夜间尿液在膀胱积集，尿中含有较高浓度的抗生素，可抑制细菌。亦可一周用3次，用量为每日剂量的1/31/2。可选择复方新诺明半片，呋喃坦啶50mg100mg，羟氨苄青霉素0.51.0、头孢菌素250mg或TMP50100mg确切疗程仍未有定论。在儿童有学者主张用至青春期或至返流消失后1年，成年病例至少用1年以上。有人认为，将抗生素分为数组，定期交替使用对防止耐药性有好处如对上述药物过敏或耐受，可选用氧氟沙星等喹诺酮类药物，如氧氟沙星0.1g，每晚睡前服用。但因易产生抗药性，故不宜常规使用。在慢性肾盂肾炎过程中如有急性发作，应及时积极治疗，以减少肾疤痕形成高血压可加速肾功能恶化，故控制血压很重要已发展至慢性肾功能衰竭，则同时按一般慢性肾功能不全治疗。,UTI疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的UTI已治愈治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查尿菌阳性，且为同一菌株,再发的UTI的治疗,抗菌药物3天疗法，在疗程完毕后7天复查如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，提示为重新感染对于常再发者（平均每年发作超过3次）应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，如用3日疗法后治疗失败即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和膀胱刺激症状，如能排除所用抗菌药物对致病菌不敏感，提示为复发性肾盂肾炎按药敏结果选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，如复方磺胺甲噁唑1.0Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5Tid或头孢克肟0.1Bid，治疗6周，如不成功，可考虑延长疗程或改用静脉给药复发者应作IVP或核磁共振泌尿系统水成像(MRU)等,明确尿路的结构和功能是否存在异常,妊娠期UTI,妊娠妇女易患无症状性细菌尿和膀胱炎治疗原则与一般UTI相同，通常采用7日疗法宜选用对母体、胎儿毒性最小的抗生素并要注意在妊娠期应全程随访禁用对胎儿毒性较大的四环素（tetracycline）和氯霉素（chloramphenicol）；喹诺酮类抗生素影响胎儿骨质发育也应避免使用；-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素应慎用,妊娠期UTI,妊娠期急性膀胱炎的治疗头孢拉啶（cephradine）0.25Tid或阿莫西林0.25Tid或头孢唑啉（cephalexin）0.25Tid或复方磺胺甲噁唑1.0Bid，共服7天治疗后要复查以确证治愈，以后每个月定期要作尿细菌定量培养，直至分娩注意复方磺胺甲噁唑在产前3日不要服用，否则可能引起胎儿发生核黄疸妊娠期急性肾盂肾炎的治疗选用血药浓度与肾实质内浓度均较高的抗生素，以氨苄西林纳/氯唑西林钠（ampicillinsodiumandcloxacillinsodium）和头孢菌素类抗生素为宜发热时应静脉给药，退热48h后可改口服治疗，疗程至少3周在妊娠期反复发生UTI者，可给予抗生素6周疗程,男性UTI,男性UTI不适合短程疗法，一般选用复方磺胺甲噁唑、或头孢克肟、或左氧氟沙星等抗生素治疗2周。对于常规治疗后再发感染的病例，要高度警惕前列腺炎对于急性前列腺炎的治疗可分两步进行先采用静脉给药的方式，经过1-2周症状缓解后，改为口服抗生素巩固治疗，总疗程4-6周，部分病例则需要治疗12周以上口服抗生素以复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类抗生素和阿奇霉素（azithromycin）疗效较好，最好根据药敏结果选择抗生素对于再发者给予上述同样的治疗，反复发作者可以考虑采用长疗程低剂量抑菌疗法。,老年妇女的UTI,绝经后女性UTI的发生率明显增高雌激素水平的下降，尿道内皮和阴道对致病菌的敏感性增高；泌尿生殖系统逐渐萎缩，骨盆张力减退，故排尿后膀胱内的残存尿仍较多易于细菌生长；老年人常有肾集合管息室，易使细菌存留。老年女性的UTI，临床表现差异较大，有些患者的UTI症状可自行缓解；有些则表现为高热，出现严重的感染中毒症状，甚至短时间内发生休克，危及生命治疗：原则上与成年人UTI治疗方案相同。雌激素替代治疗对于防止老年妇女UTI的发作和复发至关重要可使其阴道菌群中乳酸杆菌的数量增加，阴道PH值下降常用药物：替勃龙（tibolone）2.5mgQd；福润（gaifurun）1-2片Qd，共3周；已烯雌酚（diethylstilbestrol）栓剂QN，疗程7天。,无症状性菌尿,女性的无症状细菌尿可以不予治疗，因长期观察未见不良后果；老年人的无症状细菌尿也可以不予治疗，因治疗与否与寿命无关尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药但是学龄前儿童的无症状细菌尿要给予治疗妊娠妇女的无症状细菌尿必须积极治疗，对于保护母亲和胎儿都是有益的（如不治疗后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加，早产或胎儿出生后体重不足）如有真性菌尿，无论有无症状，均同样给予抗生素14天疗程（见妊娠期UTI的治疗）如经治疗后人仍有细菌尿，则应进行长程低剂量预防性治疗,留