脓毒症休克指南与抗炎治疗PPT课件.ppt

脓毒症的再认识概念和指南(SSC2008与2012指南比较),脓毒症概述,脓毒症(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等SEPSIS即：机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应SEPSISinfectious+SIRS,脓毒症诊断标准,证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象（一）一般指标发烧（38.3C）体温过低（中心体温90或大于年龄对应正常心率的两个标准差呼吸急促精神状态改变明显水肿或液体正平衡（20mL/kg超过24小时）高血糖症（血糖140mg/dL或7.7mmol/L），而没有罹患糖尿病,脓毒症诊断标准,（二）炎症指标白细胞增多症（白细胞计数12,000L1）白细胞减少症（白细胞计数40mmHg或低于年龄对应正常值下两个标准差）,脓毒症诊断标准,（四）器官功能障碍指标动脉低氧血症（Pao2/FIO20.5mg/dL或44.2mol/L凝血异常（INR1.5或aPTT60秒）肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无）血小板减少症（血小板计数4mg/dL或70mol/L-1）,脓毒症诊断标准,（五）组织灌注指标：高乳酸盐血症（1mmol/L）毛细血管再充盈减少或出现斑点LevyMM、FinkMP、MarshallJC等人：2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志2003;31:12501256,脓毒症再认识,相关概念SIRS：全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,）CARS：代偿性抗炎反应综合征Compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome）MARS：混合拮抗综合征(mixedantagonisticresponsesyndrome),脓毒症再认识,相关概念ALI：急性肺损伤（Acutelunginjury），2012林柏ARDS标准-轻度ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome）:轻中重度MODS：多脏器功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome）MOF：多脏器功能衰竭（Multipleorganfailure）,SIRS:具有以下两项或超过两项情况可定义为SIRS中心体温38c或90次/分呼吸频率20次/分或PaCO212,000/mm或10%据文献报道，危重患者SIRS发生率68%-97.6%,SIRSSEPSIS主干,脓毒症再认识,SIRS临床特征：高动力循环状态表现为心输出量增加，外周阻力增大；持续高代谢状态表现为通气量与氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。,SIRS中的炎症介质,肿瘤坏死因子（TNF）一氧化氮（NO）白介素（IL-1、6、8）白细胞-内皮细胞表面粘附因子心肌抑制因子(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基花生四烯酸代谢产物内啡肽类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路)激活的血浆前体,前列腺素（PGE2）补体片断C5a血栓素A2（TXA2）凝血因子白烯酸(脂氧化酶通路)激肽血小板活化因子（PAF）内皮素-12(ET-12),脓毒症再认识,感染（Infection）：脓毒症基础,即机体对侵入微生物的反应。脓毒症（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS严重脓毒症（Severesepsis）:=Sepsis+器官功能不全、组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意识障碍,随机体反应的发展死亡率上升机体反应死亡率(%)未发生SIRS3附合两条SIRS标准7附和三条SIRS标准10附合四条SIRS标准17Sepsis16SevereSepsis20SepticShock46ByRangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etalJAMA1995;273:117-123,脓毒症再认识,脓毒性休克（Septicshock）:=severesepsis+低血压（SBP40mmHg，且液体复苏无效）除外其他原因的低血压和灌注异常（LA、少尿及急性意识障碍），即使应用正性肌力药或升压药无法改善灌注异常或器官功能障碍。,脓毒症再认识,MODS定义：指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病，同时出现2个脏器功能障碍，引起机体内环境稳态失衡的一个综合征。早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为MOF。与以前使用的概念，多脏器功能衰竭（MOF）相比，MOF强调了结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。-失控SEPSIS的结果,高发病率：2001年报告约为人口总数3，不仅是疑难重症，而且已成为常见并发症。,高病死率：平均病死率约40%，严重脓毒症高达80%，数十年无实,质性改善，目前是导致重症患者死亡的首位原因。,高耗资：人均治疗费用超过$20000,脓毒症具有三高特点,*AngusDC.CritCareMed.2001,脓毒症再认识,SIRS的提出的意义在于：危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程而SIRS参与SepsisMODSMOF的动态变化.SIRS贯穿始中，参与了一系列的病理生理变化。SIRS是SEPSIS的主要发病机制;SIRS揭示了MODS、MOF的病理生理本质，由器官研究水平进入分子生物学水平，重要的是从根本上改变了MOF治疗观念。,本世纪脓毒症领域的认识过程,2001年召开ACCP/SCCM华盛顿共识会议，目的是规范脓毒症,相关概念、术语，改良诊断方法。,2002年发表巴塞罗那宣言，表示脓毒症居高不下的发病率和病死率是现代社会不能接受的，号召动员全社会力量与其战斗，并同时启动国际学术界的联合行动-“拯救脓毒症战役”,（SurvivingSepsisCampaign,SSC）,2004年SSC组织者发布第一版“严重脓毒症治疗指南”2008年SSC发布第二版“严重脓毒症治疗指南”,经过十年的努力和发展，国际合作的大规模的多中心的临床治疗,研究已经成为当前脓毒症领域研究的常态。,近年脓毒症的临床研究,较具影响力的主要临床治疗研究：,ARDS的小潮气量通气生理剂量激素治疗脓毒性休克严重脓毒症复苏的早期目标治疗密切控制血糖；严重脓毒症的APC治疗,-,-,-综合以上方法的集束（Bundle）治疗,上述治疗几乎都存在争议，并反映在了治疗指南的,修改中，相信今后将会被继续修改。,SSC治疗指南，第一版2004年，第二版2008年2012年2月6日，美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).制定前提：26个国际学术组织(原来是16个)，65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。,2004-2008-2012,SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873CCM,2008,36(1):296-327CCM,2013,41(2):580-637ICM,2008,34(1):17-60,（SSC第三版）,1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究),GRADE系统,第一部分严重脓毒症复苏治疗,SSC三部分：复苏支持抗炎,08复苏的最初6小时目标a)CVP：8-12mmHgb)MAP65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd)ScvO270%或SvO265%（1C）e)CVP已达标，但ScvO2仍未达70%或者SvO2仍未达65%，则输注浓缩红细胞悬液使Hct30%和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标（2C）,121.复苏第一个6小时，复苏目标：CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值（Grade2C）3.应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标（Grade2C）,081抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经外周及超过48小时的中心静脉导管血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C)。,121.用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade1C）；2.标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；3.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；4.尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。,（病原学）,081.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗(细菌和/或真菌)的一种或多种药物（1B)2b.推荐每天评价抗生素治疗方案(1C)。,121.应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；2.应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度(1B)3.经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗(2B)4.建议抗感染疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程(2C),082c.已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天(1D),12（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。,081a.需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),症状出现6小时内完成(1D)1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制感染源存在(1C)2.建议对胰腺周围坏死并成为潜在感染灶者,待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,12建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时,应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。,081.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液不降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)(1C)。,121.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。,083a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。,124.推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度(1C)。5.推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)。,081.推荐将MAP保持在65mmHg(1C)2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。,121.推荐将MAP保持在65mmHg(1C)。2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,084.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,5.推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(1A)。6.推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。,081.心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平疗法当患者左心室充盈压足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。,121.建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺(1C)。2.推荐不使用将心指数提高到超常水平的治疗策略(1B)提示存在心功能障碍：心脏充盈压升高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象。,081.成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.若可用氢化可的松,则不建议选用地塞米松(2B)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。,121.对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade2C）.2.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade2B）3.提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade1B）,5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。(1D)。,4.建议当血管活性药物撤离时，停用激素；5.建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者,08对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。B2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A),12没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得,081.推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。,121.一旦患者组织低灌注改善、没有心肌缺血、重度低氧血症、急性失血、心脏疾病或乳酸酸中毒等，只有当血红蛋白低于7.0g/dl时才输红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推荐使用EPO治疗感染相关贫血(1B)3.当没有活动性出血或不计划行侵袭性操作时，不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍(2D)4.不推荐严重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶(1B)。,085.严重脓毒症,当血小板计数5000/mm3(5109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3(5-30109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应50000/mm3(50109/L)(2D)。,125.对于严重感染患者，血小板计数0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。确诊感染后6小时内必须完成的治疗措施：血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,12将过去的6小时复苏bundle和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。Sepsisresucitationbundle(3小时内完成)（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。Septicshockbundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP65mmHg（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHgSCVO270%,0