脱水与儿童液体疗.ppt

脱水（dehydration）亦称失水，是指液体摄入不足或丢失过多引起体液总量，尤其细胞外液量的减少，脱水时除失水外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失，故失水必有失钠，失钠也会导致失水。由于病因的不同，水钠损失的比例可有差异脱水发生后给予合理的液体疗法对于抢救患儿非常重要,定义,最常见引起脱水的原因有：腹泻呕吐高热糖尿病酮症酸中毒等,根据临床表现及丢失液体不同可分为：等渗性脱水（混合性脱水、急性脱水）低渗性脱水（缺钠性脱水、慢性脱水）高渗性脱水（单纯性脱水）三种类型。,根据临床表现及电解质结果可将脱水分为等渗、低渗、高渗三种类型，其区别见表1,诊断要点,脱水程度根据临床症状，脱水程度临床分轻度脱水、中度脱水、重度脱水，其区别见表2,合理的补充液体是治疗脱水的关键，补充液体的原则：轻度、中度脱水无呕吐者可口服补液中度、重度脱水则需静脉输液补液量包括三方面：补充累积损失；补充继续损失；补充生理需要,治疗,适用于中、重度脱水及呕吐患儿输液必须把握和遵循三定和三先原则，三定即定输液量、定输液种类和定输液速度三先即先快后慢、先盐后糖及先浓后淡。,静脉输液,根据脱水程度首先确定输液量：（婴幼儿第一天的输液总量）轻度脱水时约90120ml/kg中度脱水时约120150ml/kg重度脱水时约150200ml/kg,定输液量,学龄前儿童应减少1/4，学龄儿童则需少输1/3。经过输液治疗后患儿脱水好转，并可口服时，即可应用ORS口服补液。第一个24小时输液量见表3。如输液合理，第2日以后输液只补充继续损失量和生理需要量,输液成分与种类：液体的组成根据脱水性质而定（累计损失量）等渗性脱水使用1/2张的液体，采用钠：糖液为1：1即采用等量的5%葡萄糖液与0.9%氯化钠液配成例如共计需要300mL液体，配置时150mL5%葡萄糖与150mL0.9%氯化钠配成,低渗性脱水使用2/3张的液体，采用钠：糖液为2：1即1份5%葡萄糖与两份0.9%氯化钠配成。例如共计需要300mL液体，那就100mL5%葡萄糖与200mL0.9%氯化钠配成,高渗性脱水首先可使用生理盐水，逐步降低液体张力，改使用1/3张的液体，采用钠：糖液为1：2即两份5%葡萄糖与1份0.9%氯化钠配成。例如共计需要300mL液体，那就200mL5%葡萄糖与100mL0.9%氯化钠配成。无条件测定血清钠时，可按1：1钠：糖液补给，以后随病情好转，逐步改为1：2钠：糖液。控制血钠水平24小时降低低于15mmol/L,输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢，可将累积损失量（相当总量的1/2）在68小时内滴完但是不应将所有液体一次性开出，应该在使用液体12小时重新评估患儿处于什么样的状况，再重新核定使用什么速度进行补液。,输液速度,如有重度脱水即低血容量性休克则使用0.9%氯化钠液，按1020ml/kg，1520分钟快速滴入，但患儿休克纠正处于稳定状态时，进一步确定患儿脱水处于什么状态，再重新定液体量及速度和成分,纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，有条件的医院可以根据血气分析进行补充，5%碳酸氢钠需要的mL数=BEkg0.5，先给半量，一般配成1.4%的浓度，半小时到一小时输完，再根据血气结果决定是否需要继续补充没有做血气分析条件的医院可经验性使用，5%碳酸氢钠12mL/kg，但需根据病因来决定，有丢失碳酸氢盐的病因存在,其他对症处理,纠正低血钾一般按200300mg/kg.d补充，轻者可分3次口服，重者应予静脉滴注，浓度不应超过0.3%，时间不应少于6小时，并补充的液体速度为510ml/kg.h，需在有尿后静滴，严重低血钾患儿应该进行心电监测、查心电图检查,纠正低血钙、低血镁佝偻病，营养不良患儿输液纠正酸中毒后易出现低钙惊厥，可予10%葡萄糖酸钙510mL加10%葡萄糖10mL稀释后静脉缓推，长期腹泻后惊厥患儿用钙剂无效时应考虑低血镁，可用25%硫酸镁0.2mL/kg.次，深部肌注，每日34次，症状消失后停药,注意出现低血糖若患儿在治疗过程中出现出冷汗、面色苍白，特别是小婴儿发生抽搐时要警惕有低血糖发生的可能，有条件情况下应该立即查血糖，血糖低于2.8mmol/L，给予静脉补充血糖25%葡萄糖液12ml/kg，静脉注射。半小时给予复查血糖。,适用于轻度无呕吐患儿，应用低渗性补液盐（RO-ORS液），按每日100150mL/kg，分多次口服。可根据不同病因及丢失液体量决定需要补充的量，可参照婴儿腹泻与口服补液盐的使用章节。若经过口服补液仍不能在短时间纠正，需要进行静脉输液治疗,口服补液,根据临床症状准确的判定患儿脱水的程度和性质，而给予合理的液体疗法，在补充液体的过程中要注意监测患儿尿量和心功能。,注意事项,在进行液体疗法时一定要选择合适的头皮针，一般选择4.5号或5号头皮针，不用成人使用的7号头皮针，有条件的医院一定使用输液泵控制液体输入速度，对于小婴儿（1岁特别是6月以内的患儿）尽量用输液泵控制，若没有输液泵可通过调节滴数控制液体的输入，一般1520滴/mL,输液时不能只输无张力的葡萄糖液体，以免发生医源性低钠血症。补液过程中注意电解质酸碱平衡紊乱及低血糖的问题。注意监测呼吸、心率、循环，患儿有脱水的表现并伴随有心率和呼吸的增快，同时有四肢凉或冷，应考虑患儿出现了休克，故要早期发现休克，给予积极治疗，为下一步治疗赢得时间,对于严重脱水患儿伴有昏迷，要警惕糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷的可能，有条件立即查血糖和尿常规。出现下列情况要立即转到有条件进行进一步治疗的医院：经过合理的液体疗法，但是患儿病情无好转，或出现难于纠正中到重度的脱水，或有严重酸碱失衡及电解质紊乱的可能，甚至出现精神差，或伴有昏迷的，引起脱水的原因持续存在,腹泻导致则给予止泻和调节胃肠微生态平衡，如果考虑细菌感染引起的腹泻，给予抗感染治疗呕吐引起的脱水，给予止吐，但需排除其他原因引起的呕吐。单纯考虑胃肠道感染或急性上呼吸道感染（胃肠型），呕吐明显可给予暂时禁食，及适当给予止吐：补充维生素B6，必要时可使用胃复安，剂量：12.5mg，但患儿很易出现椎体外系反应，尽量少用,原发病治疗,糖尿病合并酮症酸中毒：合理液体疗法及积极控制血糖，糖尿病伴有昏迷、低血压的病人，应立即静脉注入胰岛素0.1u/kg,然后以0.1u/kg.h持续滴入。当血糖下降至16.7mmo1/L(300mg/dl)时就应给予5%的葡萄糖滴入，同时，胰岛素剂量也应降至0.05u/kg.h或改为0.250.5u/kg皮下注射，每68小时一次并结合葡萄糖滴注直至患儿能耐受正常食物为止,有脱水病因存在时应该给予补充液体，在早期尽量给予口服补充，注意尿