脓毒症液体复苏.ppt

,脓毒症液体复苏开放or限制？,中南大学湘雅医院中心ICU徐道妙,.,内容概要,.,1.液体复苏,有效循环血容量减少,前负荷下降心室舒张压下降,每搏输出量下降心输出量下降,组织灌注不足,.,1.液体复苏,当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。,液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。,.,内容概要,.,开放性液体复苏,限制性液体复苏,.,失血性休克液体复苏,开放性液体复苏,对于失血性休克病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的灌注,阻止休克的进一步发展。,开放性液体复苏,限制性液体复苏,脓毒症液体复苏,.,内容概要,.,.,EGDT6小时两组比较,.,早期开放性液体复苏降低病人病死率,NEngIJMed2001;345:1368-1377,.,液体复苏：Themore，thebetter？NO!,“OLord,methoughtwhatpainitwastodrown,whatdreadfulnoiseofwatersinmyears!Whatsightsofuglydeathwithinmyeyes!”天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！,查理三世,.,3.开放性液体复苏弊,Fluidmaybeharmfulincriticalillness。Unnecessaryfluid(ie,fluidthatdoesnotenhanceperfusion)willcauseorexacerbateedemainlungs,heart,gut,skin,brain,andothertissues.Attimes,thiscreatesclinicallyobviousorganfailure,suchasrespiratoryfailure,abdominalcompartmentsyndrome,orcerebraledemaandherniation。,.,过度液体复苏增加病人病死率,前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。,.,液体积聚量与病死率正相关,.,过度液体复苏损伤肾功能,.,过度液体复苏损伤肺及腹腔,结论：Positivefluidbalanceimpedeliberationfrommechanicalventilation。,结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。,.,限制性液体复苏改善病人预后,目的：评估ALI患者液体复苏策略方法：1）前瞻性、临床随机研究2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变化,.,两组液平衡量比较,.,结果,结果：1）60天病死率无统计学差异2）限制性液体复苏组肺外器官器官损伤轻，肺功能改善，机械通气时间缩短。,.,何去何从？,开放性液体复苏,限制性液体复苏,时机把握,.,急性炎症损伤,全身炎症反应综合征,微循环障碍,分布性休克：落潮期,6小时,48-72小时,开放性液体复苏,限制性液体复苏,.,早期限制性液体复苏，晚期限制性液体复苏,回顾性研究2004年3月2007年4月2个中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液体复苏：输液量20ml/kg,使用缩血管药物之后6小时内继续补液至CVP8mmHg。晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。,.,单日液体平衡,累计液体平衡,.,早期开放性液体复苏，晚期限制性液体复苏死亡率最低,.,内容概要,.,正确液体复苏四部曲,.,1.Doesthispatienthaveaduquateorganperfusion?,1.平均动脉压2.尿量3.精神状态4.毛细血管灌注5.皮肤灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合静脉CO2分压12.组织（舌下）CO2分压13.胃阻抗光谱14.骨骼肌氧合情况,.,2.Whatisthispatientintravascularvolume？,1.临床表现浓缩尿液体位性低血压心动过速,1.中心静脉压力2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数,静态测量血管内容量,.,3.Isthispatientvolumeresponsive?动态测量血管内容量,1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?,.,4.Doesthispatienthavetissueedema?,脑水肿肺水肿腹腔间隔室综合征其它,.,Ifthepatienthasinadequateorganperfusionandisvolumeresponsive,whatvolumeexpanderdoIuse?,.,内容概要,.,.,2012年SSC制定指南的4项研究,2012年CRYSTMAS研究,2008年VISEP研究,2012年CHEST研究,2012年6S研究,.,6S研究剖析,1.方法：多中心、平行对照、盲法实验26个ICU，798例病人评估90天死亡及肾衰竭2.结论：脓毒症休克复苏病人，HES130/0.4相比林格氏组有更高的死亡危险，需要更多肾脏替代治疗。,2012年,.,VISEP研究,1.多中心，两两因子研究德国18个ICU，HES200/0.5vsRingerslactate262vs27528天死亡率和器官衰竭评分2.结论：HES组肾衰竭发生率更高，需要更多的RRT，HES是有害的，其毒性与计量有关。,2012年,.,CHEST研究,HydroxyethylStarchorsalineforfluidresuscitationinintensivecare,2012年,1.方法：700