脑损伤的康复ppt课件.ppt

1,颅脑损伤的康复,.,2,定义,颅脑损伤指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍记忆缺失神经功能障碍,3,常见病因,交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒难产、手术引产婴儿颅脑损伤枪伤、炸伤等火器伤矿山事故、地震、建筑物倒塌,4,病理生理（1）,暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤,5,6,病理生理（2）,原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害,继发性脑损伤在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿颅内血肿脑压增高脑移位脑疝,7,其他,8,9,主要类型的脑外伤（1）,脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍清醒后多数患者有近事性遗忘神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现,10,主要类型的脑外伤（2）,脑挫裂伤(好发于额叶和颞叶)不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征偏瘫失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况,11,主要类型的脑外伤（3）,弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,12,主要类型的脑外伤（4）,原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,13,主要类型的脑外伤（5）,颅内血肿按血肿来源和部位分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷,14,临床处理,病情观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP脑水肿治疗脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理,15,（一）急救与转送,1、急救：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场转送医院进一步诊治和复苏。2、转送：病人转送上级医院时，有呼吸、循环系统障碍及脑疝可能者不宜立即转运，应就地抢救；转运途中应备有必要的抢救器材及药品；运输工具要求迅速平稳；开放性颅脑损伤高空转送时，高度不宜超过4000米，以免发生脑膨出。,16,（二）手术治疗：,1、术前准备：理全发，术前抗生素预防感染，开放伤者注射破伤风抗毒素。必要时可给予适当的镇静药物。2、麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，尽量较少影响颅内压。,17,（三）非手术治疗：,颅脑损伤病人需要手术治疗者约占15左右，绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。手术病人在术后仍需进行较手术更为复杂的非手术治疗。非手术治疗应考虑的问题：水电及酸碱失衡、颅内高压、感染、镇静及抗癫痫、呼吸系统消化道泌尿系统的处理、促神经机能恢复药物的应用、摄入与营养等。,18,1、营养支持：,全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN)。前者适于颅脑损伤急性期，后者适于康复期。,19,2、脱水利尿和水电平衡：,高渗性脱水：20甘露醇，25山梨醇溶液，50葡萄糖溶液，50甘油溶液，20白蛋白溶液。利尿性脱水：速尿（呋喃苯胺酸）、双氢克尿噻、醋氮酰胺。颅脑外伤病人极易发生水电解质失衡，导致难以克服的脑水肿和颅内高压以及电解质的紊乱。必需高度的重视，及时防止和处理水电解质紊乱。,20,3、抗菌药物治疗：,切忌滥用，控制感染应有针对性。对颅内炎症需选用能透过血脑屏障的抗生素。对肺、尿路和软组织感染则以内酰胺类和氨基糖甙类为佳；多种广谱抗生素同时应用易致菌群失调，应尽量避免。抗菌药物剂量宜大，以提高其在脑脊液和脑组织中的浓度。,21,4、激素治疗：,利用肾上腺糖皮质激素辅助防治脑水肿，利用性激素以促进蛋白质合成。替代或补充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲状腺素等。,22,5、高压氧治疗：,可提高组织氧含量，中断因脑缺血、缺氧所致脑水肿的恶性循环，对防治颅脑外伤后脑水肿的发展和减轻颅脑外伤后遗症有重要作用，但对疑有颅内活动性出血的病人，不宜采用高压氧治疗。,23,高压氧,机体在超过1个大气压的高压环境中必须呼吸与环境压力相等的高压气体，以平衡机体内外的压力，呼吸与环境等压的纯氧称为高压氧。原理：1.压力作用；2.血管收缩作用；3.抗菌作用；4.增加某些抗生素的抗菌作用；5.清除体内有害气体作用；6.增加机体的氧含量,24,高压氧的适应症和禁忌症,高压氧治疗的适应症1.各种中毒，如CO中毒、二氧化碳中毒、农药中毒、化学药物中毒等。2.溺水、电击伤、麻醉意外及其它原因引起的脑缺氧、脑水肿、减压病等。3.感染：气性坏疽、破伤风及厌氧菌感染，病毒性脑炎等。4.康复科病人：脑血栓形成、脑栓塞、脑萎缩、脑供血不足、脑挫伤、脑外伤后综合症、骨髓炎、截瘫、周围神经损伤、多发性神经炎。红斑狼疮、血管性头疼、锥基底动脉供血不全、颈椎病、植物状态、突发性耳聋、急慢性疼痛、各种疾病或损伤导致的功能障碍。5.儿保科范畴：缺血缺氧性脑病、脑瘫、运动发育迟缓、智力发育落后、孤独症、多动症、痉挛性瘫痪。高压氧治疗的禁忌症1.未经处理的气胸和活动性出血，无医务人员陪同不能进舱治疗；2.血压过高：一般认为血压超过21.33/14.67kPa不能接受治疗；3.严重肺气肿疑有肺大泡者；4.上呼吸道感染时，有引起中耳气压伤和副鼻窦气压伤的危险；5.患有流感、肺结核、肝炎等传染病的病人应与其他病人隔离；6.过去有人认为癫痫病人不宜HBO治疗。,25,6、亚低温治疗：,控制高热以降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受性、减少脑血容量、降低颅内静脉压，改善细胞膜的通透性，防止脑水肿的发展。,26,7、巴比妥治疗：,大剂量巴比妥类药物可以从血液动力学稳定方面救治严重脑外伤伴有药物及手术均无法控制的高颅压。,27,8、促神经机能恢复药物：,助于改善脑血循环、增强组织代谢、恢复细胞活力及兴奋中枢神经的药物。常用药物：盐酸吡硫醇（脑复新）、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）、脑活素、三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、辅酶A、细胞色素C、氨酪酸、谷氨酸、谷维素氯酯醒（遗尿丁）、克脑迷、安宫牛黄丸等。,28,主要功能障碍及评估（1）,脑损伤严重程度的评估Glasgow昏迷评分标准（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型损伤6-8分：严重损伤9-12分：中度损伤13-15分：轻度损伤,Glasgow昏迷评分量表,内容标准评分睁眼反应自动睁眼4听到言语、命令时睁眼3刺痛时睁眼2对任何刺激无睁眼1运动反应能执行简单命令6刺痛时能指出部位5刺痛时肢体能正常回缩4刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2对刺痛无任何运动反应1言语反应回答正确5回答错误4用词不适当，但尚能理解含义3言语难以理解2无任何言语反应1,29,30,运动功能评估肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、平衡功能脑神经功能评估全盲或偏盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪、听力障碍,主要功能障碍及评估（2）,31,言语功能评估言语错乱答非所问但语言流畅失定向：时间、空间、人物定向障碍缺乏自知力：否认自己有病构音障碍：吐词不清、说话费力命名障碍失语：语言中枢受损,主要功能障碍及评估（3）,32,主要功能障碍及评估（4）,认知：人们了解外界事物的活动，是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。功能评估：注意、记忆、思维记忆障碍近期记忆：物品辨认-撤除-回忆远期记忆：Wechsler记忆评价试验知觉障碍：Rivermed知觉评价表感知障碍：在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍。表现为失认症、失用症情绪行为评估情绪障碍：焦虑、抑郁、攻击性、神经过敏、呆傻行为障碍：冲动、幼稚、丧失自知力、强迫观念,33,认知功能障碍康复评定（1）,失认症：对事物、人体认识能力的丧失，包括视、听、触及对身体部位的认识能力。-单侧忽略（右侧顶叶、丘脑）-疾病失认（右侧顶叶）-视觉失认（优势半球枕叶）物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用-Gerstman综合征：左右失定向、手指失认、失写、失算,34,认知功能障碍康复评定（2）,失用症：是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成曾经学会的动作。-结构性失认:（非优势半球顶、枕叶交界处）-运动失用:不能按命令执行动作。-穿衣失用：对衣服各部位辨别不清。视觉空间失认-意念失用：认知-意念-运动-意念运动性失用：意念中枢与运动中枢之间的联系受损,35,认知功能障碍康复评定（3）,记忆:韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale)-机械记忆：倒背数字-视觉再生：看一幅画，然后再画出来-规律记忆：,36,认知功能障碍康复评定（4）,注意-视跟踪和辨别：视跟踪、形状辨别、删字母-数字和词的辨别：听认字母、重复数字、词辨别,37,认知功能障碍康复评定（5）,思维-找规律-将排列的字、词组成一个有意义的句子、逻辑推理,38,认知功能障碍康复评定（6）,严重认知障碍：-MMSE认知障碍的成套测验：-HRB神经心理成套测验-LOCTA认知功能的成套测验认知功能障碍严重程度分级：-RLA认知功能评定,