胆道疾病PPT课件.pptx

胆道疾病BiliaryDisease,.,学习要求,掌握各种胆石病和胆道感染的临床表现、诊断和治疗方法。熟悉胆石病、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机理及主要检查方法。熟悉胆道疾病及胆道手术常见并发症诊断和处理原则。,学习要求,熟悉胆囊息肉的治疗原则。了解胆道的解剖、生理学和胆石病的发病机理。先天性畸形，胆道蛔虫病、原发性硬化性胆管炎和胆道肿瘤的临床表现和治疗,第一节解剖生理概要,胆道系统的解剖,第一节解剖生理概要,胆道系统的生理功能胆汁:正常8001200ml/d水97胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素胆固醇的溶解与析出：微胶粒、球泡胆汁的功能乳化脂肪和促进Vit吸收，抑制细菌和内毒素，刺激肠道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出分泌胆汁,第二节特殊检查,B超,第二节特殊检查,PTCpercutaneoustranshepaticcholangiographydrainge,第二节特殊检查,术中及术后胆管造影,第二节特殊检查,ERCPendosopicretrogradecholangiopancreatography,第二节特殊检查,MR和MRCPmagneticresonancecholangiopancreatography,第二节特殊检查,胆道镜检查,第二节特殊检查,口服、静脉胆囊造影腹平片核素扫描,第三节胆石病（cholelithiasis）,常见病多发病欧美：10-15%我国：10%女：男2.57：1胆囊：胆管7.36：1结石类型：胆固醇、胆色素、其他分布：胆囊、肝外胆管、肝内胆管,第四节胆道炎症,胆囊炎、胆管炎急性、亚急性、慢性结石梗阻感染,胆囊疾病（结石和感染）,一、胆囊结石,胆固醇结石、黑色素结石40yFM易患因素西北、经济发达,一、胆囊结石,临床表现无症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液其他：黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘和胆石性肠梗阻、胆囊癌Mirizzi综合征,一、胆囊结石,诊断B超：强回声伴声影，变体位可移动,一、胆囊结石,治疗有症状或（和）并发症的GS，首选LC无症状一般不预防性手术，除外：结石多，大=2-3cm胆囊壁钙化、瓷性胆囊胆囊息肉1cm伴有慢性胆囊炎（胆囊壁厚3mm）儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术30%患者因症状或合并症需要手术？,Haveabreak,二、急性胆囊炎,结石性（95%）、非结石性（5%）病因：胆囊管梗阻、细菌感染病理单纯性化脓性坏疽性,穿孔胆囊瘘萎缩性,二、急性胆囊炎,临床表现症状：腹痛：特征性发热：轻中度，伴畏寒黄疸：轻度,二、急性胆囊炎,临床表现体征：胆囊触诊Murphy征腹膜刺激征,二、急性胆囊炎,化验WBC（85%）ALT、GGTTBil(50%？)AMY(1/3),二、急性胆囊炎,临床表现检查B超：胆囊增大，壁厚，结石核素扫描：对症状不典型者CT、MR：非必须,二、急性胆囊炎,诊断和鉴别诊断诊断：临床表现、实验室检查、影像学鉴别诊断：消化性溃疡穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎,二、急性胆囊炎,治疗原则：最终需手术治疗，原则上争取择期手术方法：1.非手术治疗,禁食抗生素解痉利胆,纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝、纠正凝血功能异常,二、急性胆囊炎,治疗原则：最终需手术治疗，原则上争取择期手术方法：2.手术治疗急诊手术治疗适应证：方法：切除、部分切除、造口、PTGD择期手术治疗,三、急性胆囊炎（非结石性）,占5%，男性、老年病因不明，病情发展更迅速胆汁瘀积和胆囊缺血，易坏疽、穿孔腹痛被掩盖B超不易诊断，CT有帮助，核素扫描可鉴别尽早手术治疗：PTGD造口切除,四、慢性胆囊炎,合并胆囊结石90%病史：急性胆囊炎病史（胆绞痛）症状：不典型，“慢性胃炎”体征：无，或轻度压痛,四、慢性胆囊炎,诊断：病史+症状+B超需鉴别：慢性胃炎、溃疡、胰腺炎、右肾输尿管疾病、消化道肿瘤LC首选：结石性确诊的无结石者其他治疗：低脂饮食药物：消炎利胆药、胆盐、中药溶石、碎石,手术要慎重！,胆囊切除术中的胆道探查,梗阻性黄疸术中探查CBD病变（肿块、结石）CBD1cm怀疑结石落入胆总管胆道造影或胆道镜检查,小结,急性胆囊炎症状体征诊断治疗原则和方法慢性胆囊炎胆囊结石,第四节胆管疾病（结石和感染）,一、肝外胆管结石,肝、胆总管结石(CBDstone)原发性胆总管结石继发性胆总管结石,一、肝外胆管结石,病理机制急性和慢性胆管炎全身感染肝损害、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎,一、肝外胆管结石,临床表现无症状Charcottriad：腹痛、寒热、黄疸体征化验检查,一、肝外胆管结石,诊断胆囊结石（肝内胆管结石）病史胆绞痛（CharcotTriad)实验室检查和影像学鉴别诊断胆绞痛：右肾绞痛、肠绞痛黄疸：胰头癌壶腹癌、内科黄疸,一、肝外胆管结石,治疗：以手术治疗为主1.非手术治疗（手术前准备）抗生素解痉利胆纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝、纠正凝血功能异常,一、肝外胆管结石,治疗：以手术治疗为主2.手术治疗原则方法胆总管切开取石、T管引流术ERCP+EST或球囊扩张取石术胆肠吻合术,消除病因取尽结石解除梗阻通畅引流,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCacutecholangitisofseveretype,ACST,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,病因：胆石病、寄生虫、胆道狭窄病理：胆道梗阻胆道高压脓性胆汁胆血反流全身化脓性感染SIRS，血压，MODS致病菌：G-，厌氧菌,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现Reynolds五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现畏寒、发热：39-40或以上腹痛：肝外梗阻型、肝内梗阻型黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷血压下降或休克,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断Reynolds五联症血：WBC，肝功能受损，PT延长，低钠血气：酸中毒，PaO2SaO2PaCO2影像：B超（床旁）、MRCP、CTERCP(ESTENBDERBD)PTC(PTCD),二、急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗：立即解除胆道梗阻并引流1.非手术治疗2.紧急胆道引流：CBD切开+T管引流ENBDPTCD3.后续治疗:1-3月后彻底手术治疗,三、肝内胆管结石,多见于东南亚国家，尤其经济落后地区总体发生率逐渐下降欧美=1cm单发、宽基底生长迅速合并胆囊结石，且胆囊壁增厚者，50y有症状者可手术,一、胆囊息肉,胆囊腺瘤adenoma良性肿瘤，中老年，F表面可坏死、溃破出血、感染胆囊癌的癌前病变，恶变率1.5%一旦确诊，手术治疗，术中快速病理,二、胆囊癌,carcinomaofgallbladder胆道最常见的恶性病变，消化道恶性肿瘤中排第5位90%50岁F：M34：170%与胆囊结石有关（13.7）病理：体、底部，腺癌,二、胆囊癌,病理体、底部多见腺82%、未分化7%，鳞3%，混合1%，其他转移：淋巴、静脉、神经、胆管腔、腹腔种植、直接侵犯分期：Nevin分期AJCC（NCCN）,二、胆囊癌,二、胆囊癌,临床表现早期无特异症状：胆囊结石胆囊炎，意外胆囊癌肿瘤侵犯浆膜或胆囊床：定位症状胆囊管梗阻晚期：腹胀纳差黄疸腹水消瘦穿孔内瘘,二、胆囊癌,化验检查CEA、CA19-9、CA125（血、FNA胆汁）BUS、CEUS、EUS其他影像学：CT、MR,二、胆囊癌,治疗单纯胆囊切除术（N、A0）胆囊癌根治性切除术（N、A）胆囊癌扩大根治术（N、AA）不能切除的胆囊癌的姑息性手术,二、胆囊癌,预后很差预防发生中国胆囊癌诊疗指南2015结石=3cm、息肉1cm或宽基底、瓷化胆囊、胆囊壁钙化、胆囊腺瘤、有症状的胆囊结石,三、胆管癌,carcinomaofthebileduct指发生在肝外胆管，即左、右肝管及胆总管下端的恶性肿瘤随诊断水平提高，本病已常见病因不明：胆石、PSC、胆管囊状扩张部位：上段（肝门部胆管癌）50%-75%病理：腺癌95%,三、胆管癌,临床表现黄疸：90%-98%胆囊肿大：中下段癌肝大、腹水、门脉高压症、肝肾syn胆道感染,三、胆管癌,诊断临床表现实验室检查影像学：BUS、EUSERCPPTCCT、MRCP,三、胆管癌,治疗：手术治疗为主1.胆管癌根治切除术：上中下,三、胆管癌