常见心律失常的识别.ppt

常见心律失常的识别,.,肢体导联,胸导联,正常心电图波形,心电图中各波形代表的意义,心律失常定义,心脏激动的起源异常或/和传导异常称心律失常。,一、窦性心律失常,1、正常窦性心律的特征：正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次/分。、avF导联，V46导联P波直立，avR导联P波倒置。PR间期大于0.12秒（成人）。,1.窦性心动过速,符合窦性心律的特征，频率大于100次/分（成人）。可伴PR间期缩短。,窦性心动过速,常见原因：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。在ICU中常见原因主要有：血容量不足、休克、疼痛刺激、焦虑、躁动（如不耐气管插管）、缺氧、心力衰竭等。治疗：应注意针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。需注意：窦性心动过速是人体的代偿反应，如发生休克时血容量不足，心脏每搏输出量下降，机体为了保证组织的灌注，交感神经兴奋，心率增快，因而使心脏每分输出量（=每搏输出量心率）得到代偿而不至于下降，血压也不会下降，如果用降低心率的药物使心率下降，则机体不能代偿，而出现心输出量下降、血压下降而导致严重后果。同样急性心力衰竭的病人也是同样不宜用受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米等）减慢心率。如果不是因为循环衰竭前的代偿可以考虑使用上述两种药物减慢心率。,2.窦性心动过缓,符合窦性心律的特征，频率小于60次/分（成人）。,窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员、重体力劳动者与睡眠状态，其他原因包括：颅内疾患（颅内高压致心率反射性减慢）、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄类药物等。窦房结病变（病窦综合征）和急性下壁心肌梗死也常发生窦性心动过缓。窦性心动过缓不一定有器质性心脏病，但一般认为若心率40次/分，则有器质性疾病。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗，如心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但长期用可能导致严重的副作用，故应用心脏起搏治疗。,3.窦性心律不齐,节律不齐，同一导联RR间距相差大于0.12秒。多与呼吸有关，属生理现象，临床意义不大。,4、窦性停搏：（也称窦性静止）,心电图特点：（1）有长PP间距。长PP间距与正常PP间距无倍数关系。,5.窦房阻滞,心电图表现为：心电图特点：（1）有长PP间距。长PP间距与正常PP间距成倍数关系。是因为窦房结发出的冲动只是在传到心房前被阻滞了，但是节律并没有受到影响。,6.病态窦房结综合征,也称SSS综合征，属于窦房结及其周围组织病变。主要表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，可有房性心动过速、房扑、房颤等快速心律失常，故又称为慢快综合征。,二、早搏：（也称期前收缩）,指异位起搏点提前发出的激动。为最常见的异位心律失常。联律间期、代偿间歇、间位性、单源性、多源性早搏。,1.室性早搏,异位起搏点在心室肌所产生的早搏。心电图特点：（1）期前出现的宽大畸形QRS波群。（2）QRS前无相关P波。（3）QRS波与T波方向相反。（4）多为完全性代偿间歇。,对于室早应对患者的症状及其原有心脏病变作全面的了解，然后根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。无器质性心脏病的室早不会增加死亡的危险。一般不用特殊理，以消除症状为主。,代偿间歇,联律间期,室性早搏,过去认为，急性心肌梗死发生室早是出现致命性心律失常的先兆，特别是在出现以下情况时：频发室早（每分钟超过5次），多源（形）性室早，成对或连续出现的室早，室早落在前一个心搏上的T波（RonT），因而提出所有患者均应预防性应用抗心律失常药，首选药物为利多卡因。近来研究发现，原发性室颤与室早的发生并无必然联系。目前不主张预防性应用抗心律失常药，早期应用受体阻滞剂可能减少室颤的危险。研究表明，应用A类抗心律失常药治疗心肌梗死后室早，尽管药物能有效减少室早，但总死亡率和猝死的风险反而增加，原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应当避免应用类药物治疗心肌梗死后室早。受体阻滞剂对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。,2.房性早搏,异位起搏点在心房肌内产生的早搏。心电图特点；（1）期前出现的P（房性P波）-QRS波群，P-R间期大于0.12秒。（2）QRS波多为正常形态（3）多呈不全性代偿间歇。,正常人有60%有房早发生，各种器质性心脏病均可发生房早，并可能是快速性房性心律失常（房性心动过速、心房扑动、心房颤动）的先兆。ICU中肺心病常发生房早、房速。房早通常无需治疗，有明显症状时可给予治疗。祛除吸烟、饮酒、咖啡等诱因，治疗药物包括普罗帕酮、受体阻滞剂。,3.交界性早搏,起搏点在房室交界区。心电图特点：（1）期前出现的QRS波群，P波为逆行性（、avF倒置，avR直立），可能在QRS波之间（P-R间期小于0.12秒），之中（埋藏于QRS波中看不见）、之后（P-R间期0.20秒）。（2）QRS波多正常。（3）代偿间歇为完全性或不全性,交界性早搏通常无需治疗。,发生于窦房结以外的异位心搏连续出现三个或更多称异位性心动过速。通常分为阵发性和非阵发性两类。,三、异位性心动过速,主要是房室结内折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速(AVRT)。心电图特点:（1）呈发作性，突发突止，频率为150250次/分，AVRT频率较AVRNT快，常可达200次/分，可发生晕厥节律绝对规则。（2）QRS波形正常。（3）P波为逆行性，房室结内折返性心动过速的逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其前起始部分或后终末部分，房室折返性心动过速的逆行P波常落在ST段或T波的起始部分，P波与QRS波群保持固定关系。,1.阵发性室上性心动过速,治疗可选腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米）、普罗帕酮、胺碘酮、受体阻滞剂、洋地黄、食管心房调搏及直流电复律等。射频消融术可根治。,心电图特点：（1）呈发作性，心室率140200次/分。（2）QRS波呈室性波形（宽大畸形，有继发性STT改变）。（3）心律基本规则。（4）非持续性室速指发作时间短于30秒，能自行终止；持续性室速指发作时间越过30秒，需药物或电复律始能终止，常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。,2.阵发性室性心动过速,室速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。治疗主要的困难在于决定哪些患者应给予治疗。目前除了受体阻滞剂、胺碘酮外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏猝死的发生率。况且，抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。目前对于室速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因的应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性早搏相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因或普鲁卡因胺静脉注射。普罗帕酮也十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。其他药物无效可选用胺碘酮静注或直流电复律。如患者已经有血流动力学障碍（如低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流供血不足等）应迅速施行电复律。但注意洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律，应采用药物治疗（但洋地黄中毒引起室颤可用电复律）。,四、扑动与颤动,心房与心室均可以发生，属于一种频率很快的心律失常。1、心房扑动心电图特点：（1）P波消失，代以一系列形状大小一致，间隔规则的锯齿状波（称F波）。F波频率250350次/分。（2）室律多规则（房室传导比率固定，如2：1或3：1传导），但房室传导比率不恒定时则不规则。（3）QRS波形态多正常。,心房扑动3：1传导,2.心房颤动心电图特点：（1）P波消失，代以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为小f波。f波频率为350600次/分；（2）心室率极不规则，多在100160次/分之间；（3）QRS波群形态多正常，当心室率过快时，易发生室内差异传导，QRS波群增宽变形。,房颤可见于正常人，可以情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时也可出现房颤。房颤更常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病（二尖瓣狭窄，左心房压力增高）、冠心病、高血压性心脏病。病窦综合征也可发生综合征。应积极寻找房颤发生的原发病因和诱发因素，给予相应处理。发作在2448小时的急性房颤可以静注受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、洋地黄控制心室率，如有血压下降或心力衰竭者应紧急电复律。a（奎尼丁、普鲁卡因胺）、c（普罗帕酮）、类（胺碘酮）可用于转复房颤。阵发性房颤可服药物减少发作。持续性房颤可酌情转复或服药控制心室率。永久性房颤则不能转复，应用药物（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛）控制心室率，同时服用华法林抗凝预防心房血栓。,3.心室扑动：无正常QRS波群，代以快速的连续的正弦曲线样波形，频率180250次/分。4.心室颤动：呈快速的，无规律的低小波，频率为250500次/分。,五、传导异常传导异常包括传导障碍，意外传导和捷径传导。传导障碍又可分为病理性阻滞和生理性干扰脱节1、房室传导阻滞：根据阻滞的程度通常分为三度。在心电图上可通过分析心房波（P波）与心室波（QRS波）的关系进行诊断。,（1）一度房室传导阻滞（房室传导延迟）：心电图的表现为PR间期延长。,（2）二度房室传导阻滞（房室传导部分脱漏）：心电图的主要表现为P波后有QRS波脱漏，分为两种类型。A.二度1型房室传导阻滞（文氏现象）：表现为P波有规律地出现，PR间期逐渐延长，直到一个P波后脱漏一个QRS波。漏波后，传导系统得到一定的恢复，PR间期缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现。,B.二度2型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波，有漏波的RR间距是正常RR间距的数倍。,C、三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：即全部的室上性激动均因阻滞而不能下传到心室。心电图表现为P波和QRS波各保持自身的节律，P波与QRS波毫无关系；即PR间期不固定，心房率大于心室率（PP间距小于RR间距）。,2.束支阻滞；（1）右束支阻滞：心电图特点：A.QRS波后半部分增宽，最大特点是V1V2导联QRS波呈rsR形，呈“M”形。V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。B.QRS波时间大于或等于0.12秒为完全性右束支阻滞；小于0.12秒时为不全性右束支阻滞。C.可有继发性STT改变。,可见于正常人或器质性心脏病（风心、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等）患