肝衰竭医学PPT.pptx

肝衰竭的病因及发病机制,1,.,III.肝衰竭的病因,I.肝衰竭的定义,II.肝衰竭的分类,IV.肝衰竭的发病机制,主要内容,2,主要内容,I.肝衰竭的定义II.肝衰竭分类III.肝衰竭的病因IV.肝衰竭的发病机制,3,I、肝衰竭的定义,肝衰竭（liverfailure或hepaticfailure）是有多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物合成转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。,4,II、肝衰竭的分类及临床表现,5,目前在我国，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(以乙型肝炎为主)，其次是药物或肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)；而在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精则常导致慢性肝衰竭。在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要原因。,III、肝衰竭的病因,6,I、肝衰竭的常见或较常见病因（一）,1,2,3,肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型,4,5,药物：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚等,有毒物质：酒精、四氯化碳等,细菌及寄生虫：严重的细菌感染、血吸虫等,非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等,6,妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病等,7,I、肝衰竭的少见或罕见病因（二）,1,2,3,代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷等,4,缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等,肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭锁等,其他：创伤、辐射等,8,造成肝衰竭的病因可以是单一因素，如感染某种肝炎病毒、酒精中毒、服用某种药物等，也可以是多种因素共同所致，如在慢性肝炎基础上重叠感染其他病毒、慢性酒精中毒基础上合并病毒感染等,III、肝衰竭的病因（三）,9,10,一、病毒性肝炎引起的肝衰竭主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶见。乙型肝炎是引起肝衰最常见的原因。无地域差异性，它所引起的肝衰竭，约占急性乙肝病例数的1%，在所有肝衰竭病例中的比率，各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性，肝衰竭的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性HBV感染者，在撤除皮质激素或停用化疗药物后，激活免疫反应，偶可引起肝衰竭，前C区变异的HBV较未变异者易引起肝衰竭。,一病毒性肝衰竭,11,二、药性或毒物药物引起的肝衰竭，虽然在不同地区或国家的发生率不尽相同，但几乎与病毒性肝炎引起者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式，一种是直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另一种为间接肝毒性，仅引起少数敏感者发生肝衰竭。药物性肝衰竭大多发生于年龄在40岁以上者，药物性肝损害出现黄疸后发生肝衰竭的危险性为20%，而在病毒性肝炎则为1%，解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。,二.药性或毒物,12,三.妊娠引起的肝衰竭,三、妊娠偶可引起肝衰竭，肝衰竭在妊娠者中的发病率为0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍，是引起肝衰竭的主要原因。多见于妊娠后期3个月，平均发生于妊娠第36周，初产妇占48%，半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现，14%为挛生妊娠妇女，发病原因尚未明确。血清转氨酶中度升高，很少达到500IU/L，伴有溶血及血小板含量降低，称为HELLP综合征，常并发于先兆子痫；另外血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此，妊娠后期有先兆子痫，血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高，伴有血小板减少者，应高度疑诊本病，并进行影像学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。,13,包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、肝豆核变性1-抗胰蛋白酶缺乏症，它们所致的AHF，绝大多数发生于婴幼儿（1岁）。Wilson病多呈慢性活动性肝病过程，明显的临床表现见于15-20岁，实际上所有病人均有肝硬化基础，这似乎与AHF过去无肝病史的特征相矛盾，但少数Wilson病人由于血清铜水平显著升高，引起血管内溶血，并有高胆红素血症，血清碱性磷酸酶（ALP）水平降低，出现这些临床表现者，宜高度疑诊Wilson病所致的肝衰竭。,四遗传代谢障碍疾病,14,II肝衰竭的发病机制,肝衰竭的发病机制非常复杂，并且多种因素可相互影响，具体机制尚不十分清楚。目前认为造成肝衰竭的机制主要包括两方面：一是各种因素对肝细胞的直接损伤，如药物、病毒等对肝细胞的直接破坏作用，造成肝细胞不同程度坏死；另一种则为免疫机制，例如通过细胞因子或内毒素等介导的免疫损伤。,15,1.急性肝衰竭的发病机制尚未完全阐明。即往认为ALF主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。随着细胞因子(cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而衍生出来的，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等。其中，TNF是内毒素刺激单核-巨噬细胞的产物，能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导致Schwartz反应，因而被认为是ALF的主要发病机制之一。此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤(如肾功能衰竭)，也是一个重要致病因素,IV.肝衰竭的发病机制,16,IV.发病机制,2.肝性脑病的发病机制很复杂，多年来提出了若干学说，且各有所据。但均不能全面解释临床和实验研究中的问题，其中蛋白质代谢障碍可能是核心因素。已知氨中毒是氮性或外源性肝性脑病的重要原因，对血氨不增高的肝性脑病患者，经研究证实多数有红细胞内氨量增高，所以氨在导致脑病中的作用值得重视,17,IV.发病机制,近年对血中氨基酸检测研究发现，色氨酸增高可致脑病，同时也有蛋氨酸、可作为急性肝炎向重症转化及判断预后的指标。但肝性脑病时苯丙氨酸和酪氨酸增高。检测色氨酸不仅有助予肝性脑病的诊断，还，支链氨基酸(BCAA)却表现正常或减低。FHF时支/芳比值可由正常的33.5下降至1.0以下。近年有认为氨基酸的变化可能与血氨增高有关，提出血氨与氨基酸的统一学说;假性神经递质(鲜胺)致肝性脑病这一学说经重复试验未能证实，只有同时有氨基酸代谢失平衡时。芳香族氨基酸通过血-脑脊液屏障，使5-羟色胺等抑制性神经递质增加并致去甲肾上腺素和多巴胺减少，而抑制大脑。出现意识障碍。经实验表明，急性肝衰竭患者在脑内递质浓度无变化时，通过神经递质受体的变化也可致脑病，因而卫提出神经递质受体功能紊乱学说。总之，肝性脑病的发生是由多种毒性物质联合协同作用，多种致病因素致神经传导结构及功能失常，是多因素连锁反应综合作用的结果，引起临床综合征,18,IV.发病机制,肝性脑病发病机制的研究进展肝性脑病（HE）的发病机制十分复杂，且尚未完全阐明。.高氨血症和氨中毒学说在HE发病机制中处于核心地位，但血氨水平与HE的严重程度并不完全一致。最新研究进展显示，大脑神经细胞的炎症反应、脑水肿以及神经递质传递障碍及其协同作用在HE疾病的发生与进展中同样起着重要,19,IV.发病机制,一、高氨血症与脑水肿氨是体循环中氮代谢过程的产物。在正常情况下，体内氨的来源、生成、吸收以及清除保持平衡状态，使血氨水平维持在1050mol/L。肝衰竭时，肠道菌群紊乱且繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加，同时由于胃肠道蠕动和分泌减少，消化和吸收功能低下，使肠内未经消化的蛋白质等成分明显增多，特别是在高蛋白质饮食或消化道出血后更为突出，以致肠道内氨的产生及肠道对氨的吸收均增加。此外，在终末期肝病的晚期，常伴有肾功能下降，血液中的尿素等非蛋白质氮含量增加，而弥散到肠腔内的尿素也大大增加，使氨的产生进一步增加。,20,此时，氨代谢平衡的打破可导致动脉血氨水平升高至100450mol/L，脑组织中与血液中氨的比值升高至正常的1.54倍。研究结果显示，当患者脑氨代谢升高时，脑对氨的摄取增加，因此，即使血氨正常也会发生脑功能障碍。脑中清除氨的关键酶是谷氨醜胺合成酶，其主要存在于星形细胞气在肝硬化或其他髙氨血症状态下，星形细胞中的谷氨酰胺作为一种较强的有机渗透剂，具有较强的渗透活性，可导致脑水肿的发生。星形细胞的适度肿胀可降低脑细胞外的液体量，从而减小细胞外间隙，降低分子的弥散，增加细胞内离子的聚集及兴奋性毒性递质和神经性毒性代谢产物，从而导致神