奥诺美在骨科相关手术术后镇痛的应用 医学PPT.pptx

奥诺美在骨科相关手术术后镇痛的应用,1,.,温家宝,要让人民生活得更加幸福、更有尊严！,2,2005年国际疼痛学会（IASP）主题：,“免除疼痛患者的基本权利，医生的神圣职责！”,3,舒适化医疗,患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化与人性化。因此“舒适化医疗”的内涵不仅仅是解除生理上病痛、使医疗服务全过程的无痛苦和舒适，还需要注重人文关怀，比如患者的尊严，以建立心理和生理的双重舒适化。人类对生理需求的耐受力通常要远远低于对心理需求的耐受力。舒适化医疗是生活水平提高与社会经济发展的必然需求。当代社会，大众越来越关注个体的健康问题，舒适化医疗成为医学发展的必然趋势，而麻醉科当之无愧成为舒适化医疗的主导科室。,4,疼痛的三大生物学意义：,疼痛可使人躲避伤害、远离危险，避免遭受更大的伤害。反复的、长时间和剧烈的疼痛，常常是某种疾病的症状，或者本身就是一种疾病，即疼痛是一种警告，提醒人们及时就医。疼痛的表达也是一种社会信号，警告他人不要步其后尘。,5,术后疼痛,术后疼痛是一种伤害性刺激，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓栓塞等一系列病理生理改变，从而延长病人的住院时间，增加病人的医疗费用，降低病床的周转率。,6,术后疼痛对机体的影响,对心血管系统：释放儿茶酚胺使HR、Bp、心肌氧耗对呼吸系统：使呼吸浅快造成缺氧、co2蓄积，延缓术后呼吸功能的恢复；限制病人咳嗽，呼吸道分泌物排出受限，增加肺不张、肺感染对神经系统：烦躁、忧虑，转成慢性疼痛致抑郁症、暴躁对内分泌系统：应激反应，一系列内分泌激素释放高血糖对胃肠道：交感神经兴奋，使平滑肌张力、肠蠕动，导致腹胀、恶心、呕吐，排气延迟对凝血功能：高凝状态，血栓形成对免疫系统：抑制细胞及体液免疫功能，增加围术期感染其它：畏惧必要的功能锻炼，影响手术效果；发展为慢性神经病理性疼痛,7,术后镇痛,抑制应激反应：抑制非特异性防御反应降低心脏不良事件：抑制交感神经兴奋，降低心肌氧耗减少肺部并发症：促使咳嗽、排痰，减少肺不张、肺感染促进胃肠功能恢复：早期活动，减少肠粘连，增加胃肠血运，促进吻合口愈合，减少术后麻痹性肠梗阻改善高凝状态调节免疫功能：抑制应激反应减少认知功能损害：非心脏手术约20%发生认知障碍促进康复，缩短住院日：早下地、早排气、并发症少减少慢性疼痛发生：10%-50%可发生慢性疼痛，3-6个月其它：降低寒颤发生率,8,术后镇痛方法,口服镇痛药物单次肌注、静注镇痛药病人自控镇痛：PCIA、PCEA、PCNA连续或单次外周神经阻滞单次伤口局麻药浸润经皮止痛贴经皮神经电刺激镇痛：TENS,9,常用阿片类药物的镇痛思考：,舒芬太尼和芬太尼的镇痛效能高所带来的问题：调整使用剂量时所面临的问题及风险也就越大，给药剂量也较难控制。有报道芬太尼，瑞芬太尼和舒芬太尼都出现诱发痛觉过敏，随着舒芬太尼剂量的增加，术后吗啡的需要量也相应增加。舒芬太尼和芬太尼的镇静作用更强，相应的蓄积风险也随之增大。,10,常用阿片药物等效剂量的转换,静脉、皮下、肌注给药时吗啡：芬太尼=100:1（10mg=0.1mg）吗啡：舒芬太尼=5001000:1（10mg=1020ug）吗啡：氢吗啡酮=5:1（10mg=2mg）吗啡：曲马多=1:10（10mg=100mg）吗啡：羟考酮=1:1（10mg=10mg）,11,阿片类药物是治疗术后急性疼痛最常见，最有效的药物。术后镇痛使用阿片类药物一定要处理好镇痛与过度镇静和呼吸抑制间的平衡。,12,羟考酮的一般特点,双受体（、）激动（吗啡、芬太尼族、氢吗啡酮作用于受体）起效时间：23min达峰时间：5min作用维持时间：4h不受代谢产物影响，用于肾功能受损患者更安全内脏痛优于吗啡、芬太尼,13,羟考酮禁忌症,1.对本药过敏者。2.麻痹性肠梗阻患者。3.慢性支气管哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾。4.高碳酸血症患者。5.明显呼吸抑制者(包括缺氧性呼吸抑制)。6.颅脑损伤者。7.急腹症患者。,8.胃排空延迟者。9.肺心脏病患者。10.中、重度肝功能障碍。11.重度肾功能障碍。12.慢性便秘者。13.孕妇。14.哺乳期妇女。,14,羟考酮用于手外科的术后镇痛,选择ASA1-2级的手外伤患者，体重为50-80kg，无内科伴随疾病。全麻术毕曲马多2-3mg/kg、托烷司琼4mg壶入，臂丛仅托烷司琼4mg壶入。PCIA：羟考酮1mg/kg、曲马多8mg/kg、氟哌利多1mg。配于100ml的0.9%NS中。剂量：2ml/h、PCA：0.5ml，锁定时间：15min,15,羟考酮用于老年人PCA的临床观察,选择65岁以上、ASA2-3级、50-70kg的患者，膝关节、髋关节手术。O组：羟考酮1mg/kg、曲马多6mg/kg、氟哌利多1mgS组：舒芬1.5g/kg、曲马多6mg/kg、氟哌利多1mgPCIA设置：持续剂量：1.0ml/hPCA：1.0ml锁定时间：10-15min,16,羟考酮用于PCA的临床观察,选择ASA1-2级、20-60岁、50-70kg的患者，上、下腹部的手术。O组：羟考酮1mg/kg、曲马多8mg/kg、氟哌利多1mgS组：舒芬1.5g/kg、曲马多8mg/kg、氟哌利多1mg均配于100ml的0.9%NS中剂量：2ml/h、PCA：0.5ml锁定时间：15min,17,病例分享1.,患者高某，男性，43岁，75kg，于臂丛麻醉下行右手外伤清创+中指复位内固定术+环指再植术。患者入室后缓慢静注羟考酮5mg，行神经阻滞过程中无明显疼痛。PCA配方：羟考酮75mg+曲马多500mg+托烷司琼4mg配于生理盐水共100ml。持续剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次。术后VAS评分1分，镇静评分2分，24小时内按压次数8次，未出现术后镇痛相关并发症。,18,病例2,女性患者，64岁，70kg，于全身麻醉（喉罩）下行右臂犬咬伤清创术。患者手术顺利，历时55min。术毕羟考酮5mg、托烷司琼4mg壶入，清醒拔管，无躁动。PCIA配方：羟考酮55mg+曲马多400mg+托烷司琼4mg，加0.9%NS至100ml。效果：VAS评分2分，镇静评分1分，24小时内按压次数8次，未出现术后镇痛相关并发症。,19,病例3,患者张某，男性，16岁，55kg，于臂丛麻醉下行左手拇指、示指再植术。患者入室后缓慢静注羟考酮3mg，行臂丛神经阻滞过程中无明显疼痛。PCIA配方：羟考酮50mg+曲马多300mg+托烷司琼4mg；100ml。效果：VAS评分2分，镇静评分2分，24小时内按压次数6次，未出现相关并发症。,20,羟考酮的其它临床应用,21,无痛人流,羟考酮50-80ug/kgiv；芬太尼1.0ug/kgiv；舒芬太尼0.1ug/kgiv2-3min后，丙泊酚1.5-2mg/kgiv特点：效果满意；患者苏醒时间无明显延长；无明显呼吸抑制；术后24h随访满意丙泊酚用量，羟考酮60-70ug/kg芬太尼1ug/kg生命体征？思考：短小手术、检查（膀胱镜、介入）,22,无痛胃肠镜,咪达唑仑1-1.5mg羟考酮1-2mg；舒芬1-2ug丙泊酚1-1.5mg/kg术中间断追加丙泊酚效果：基本一致，苏醒时间无明显延长,23,全麻喉罩置入,入室：咪达唑仑2mg诱导：丙泊酚1.5mg/kgiv1min羟考酮0.1-0.15mg/kg罗库溴铵or美维松3分钟置入