肺痈ppt课件.ppt

肺痈,1,肺痈,【概述】（一）涵义：肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种疾病，属于内痈之一。临床特征：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼。,痈：局部组织出现化脓性改变,2,二、沿革,1、肺痈病名首见于金贵要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理热壅血瘀。临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。治疗：未成脓泻肺去壅葶苈大枣泻肺汤；已成脓排脓解毒桔梗汤。判断预后：“始萌可救，脓成则死”。强调早期治疗,3,肺痈,2、诸病源候论强调正虚感邪的致病原因，在金匮基础上提出了风寒伤肺，并与正虚有关。3、唐孙思邈在其备急千金要方中提出用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此方沿用至今。4、医学纲目卷十九认为“肺痈者，由食啖辛热炙煿，或酣饮烈酒，燥热伤肺”而成。5、李梴则在医学入门卷六中提出“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”的验痰诊断法。,4,肺痈,6、清沈金鳌杂病源流犀住烛力主“清热涤痰”为原则。7、清俞昌医们法律倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。8、明陈实功外科正宗肺痈论将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：初起解散风邪，或实表清肺；已有里热滋养肺阴，或降火益阴；脓成平肺排脓；溃后正虚补肺健脾的治疗原则，首创肺痈分期论治，对后世产生较大影响。,5,讨论范围,肺脓肿及化脓性肺炎肺坏疽支气管扩张支气管囊肿肺结核空洞,肺痈概述,伴化脓感染而表现肺痈证候者,6,.,肺脓肿,7,支气管扩张,8,病因病机一、病因,1感受风热2痰热素盛3内外合邪，正虚邪乘医宗金鉴“此症系肺脏蕴热，多伤风邪，郁久成痈。”,9,一、病因,感受风热风热口鼻、皮毛肺风寒肺未得及时表散郁而化热邪热熏灼于肺肺失清肃热壅血瘀（吸入性肺脓肿多属此类因素）,10,一、病因,痰热素盛饮食不节：平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙博厚味酿湿蒸痰化热熏灼于肺肺痈肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久上干于肺肺痈（继发性、血源性肺脓肿多属此类病因）,11,一、病因,劳累过度、正气虚弱卫外不固外邪乘虚侵袭内外合邪肺痈（西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。）,12,肺痈,（二）病机1基本病机热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。2病位主要在肺3病理性质本病属热、属实。邪热蕴肺是本病之特点、并贯穿病程的始终。病理性质初中期主要为邪盛的实热证，脓疡溃破后，方可见阴伤气耗之象。,13,二、病机,4、病理基础主要在于热壅血瘀柳选四家医案“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”5病机转化其病理演变过程，可随着病情的发展，邪正的斗争消长，表现为初期（表证期）、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。,14,病理演变,初期（表证期）风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降恶寒、发热、咳嗽（风热犯肺卫，肺热较甚）（西医炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀）成痈期邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛。（热壅血瘀，蕴酿成脓）（此为肺组织坏死形成脓肿阶段）溃脓期痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄排除大量腥臭脓痰或脓血痰。（血败肉腐化脓）,15,病理演变,（坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出）恢复期脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗。（邪去正虚，气阴亏伤）（坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损）慢性肺脓疡脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。（脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合）,16,病理演变示意图,感受风热,痰热素盛,内外合邪,肺卫同病,热伤肺气,肺失清肃,肺痈（初期）,热伤血脉,热毒壅肺,灼津为痰,痰瘀热毒蕴肺,肺痈（成痈期）,痰热与瘀血壅肺,血败肉腐成脓,脓溃,肺痈（溃脓期）,热毒徐解,邪去正复,肺痈（恢复期）,17,肺痈,5预后（1）本病在初期或在成痈期即能作出正确诊断，治疗有效，可望终止病程。否则，可发展至溃脓期和恢复期。（2）溃脓期是病情顺逆的转折点：顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急肺叶腐败之恶候。,18,险证：A、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象；B、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。,19,肺痈,【诊断要点】1临床特征突然寒战高热，咳嗽，咯痰，呼吸气粗，胸痛，10日左右咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至咳吐脓血。2病史青壮年多见，男多于女，或可有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入、皮肤疮疖痈疡的病史，起病多急骤、病情较重。,20,一、诊断依据,3辅助检查验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰（即三层痰：上层泡沫、中层清痰液体、下层坏死组织）。验口味嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（寿世保元肺痈体征可见舌下生细粒（外科全生集肺痈肺疽）。慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。脓肿接近胸壁部位者叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，语颤增强，或闻及湿罗音,21,杵状指：末端指节增宽增厚,22,相关检查,化验检查：胸部X线检查：,血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。,肺痈诊查要点,23,二、病证鉴别,24,25,肺痈与肺痿鉴别肺痈久延不愈,误治失治,痰热壅结上焦,灼伤阴津,肺枯叶焦,亦可由实转虚,由浅入深,形成肺痿。,26,肺痈,【辨证论治】（一）辨证要点1辨别病期初期：咯白色粘痰，兼表证；成痈期：咯黄稠痰或黄绿色浊痰，喉间有腥味；溃疡期：咯大量脓血腥臭痰；恢复期：热退，咳减，痰由脓变稀者顺候。2辨别虚实本病为热毒壅结于肺、热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓，初期、成脓期、溃脓期，临床以实热证候为主要表现实证；恢复期为正虚邪恋，气阴两伤虚实夹杂之证。,27,肺痈,（二）治疗原则肺痈属实证、热证，总以祛邪为总则。治疗要点清热解毒热毒为本病之因，整个病程都应重视清热解毒。散结消痈要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散。化瘀排脓脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则，着重排脓以祛邪毒。,28,治疗原则,当以祛邪为原则,采用清热解毒化瘀排脓的治法,脓未成,脓已成,应着重清肺消痈,需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。,肺痈辨证论治,29,注意：1、是忌发汗，免伤肺气；2、是忌用温补，免助邪气；还应注意保持大便通畅3、是忌用早涩，免留邪为寇：,审病程，分阶段论治初期风热侵犯肺卫清肺散邪成痈期热壅血瘀清热解毒，化瘀消痈溃脓期血败肉腐排脓祛毒恢复期阴伤气耗益气养阴邪恋正虚扶正祛邪,30,痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色苍白，脉细数预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。,31,薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗；,32,体检：体温36.6oC，呼吸24次/分，心率80次/分，血压130/80mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下肺语颤减弱，叩诊过清音，左下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血常规中白细胞计数10.20109L，血红蛋白123g/L。,33,肺痈,（三）分证论治1初期证候恶寒或寒战发热，咳嗽、胸痛、咳则痛甚，呼吸不利，痰白而粘，痰量日渐增多，舌苔薄黄，脉浮数而滑。审证要点：咳嗽胸痛与风热表证并见。证候分析病机：风热犯肺，卫表失和，肺失宜降。治法疏风散热，宣肺化痰。方药银翘散加减。,34,方药：银翘散。银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宣泄，清热解毒，荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。,六、辨证论治,35,临床应用：（1）若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口渴者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热；（2）痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰；（3）肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配栝蒌皮、郁金宽胸理气、桃仁化瘀宽胸。,六、辨证论治,36,1、初期,临证备要本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小时服1次。,37,肺痈,2成痈期证候身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦燥，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。审证要点：壮热，咳吐黄绿色痰，喉间腥臭。证候分析病机：邪热壅肺，热壅血瘀成痈。治法：清热解毒，化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。,38,v,39,苇茎（60克）薏苡仁（30克）瓜瓣（24克）桃仁（9克）现方：芦根、薏苡仁、冬瓜子、桃仁功效：清肺化痰，逐瘀排脓。芦根甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上澈下，肃肺气，与主药配合则清肺宣壅，涤痰排脓；桃仁活血化瘀，使瘀消痈散。肺与大肠相表里大肠通畅则肺得肃降，桃仁润肺滑肠，与冬瓜仁配合可泻湿热从大便而解；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，使湿热之邪从小便而解。金匮要略论注：故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分之结热；薏苡下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊。,千金苇茎汤,40,如金解毒散用黄芩、黄连、黄柏、山栀、甘草、桔梗。黄芩、黄连、黄柏、山栀清火泻热。,六、辨证论治,41,加减：加入银花，红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁以加强其清热解毒之功；咯痰黄稠加桑白皮、瓜萎皮、贝母以清热化痰；痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得卧者加葶苈热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重，可合犀黄丸以解毒化瘀；喘满便秘者大黄，枳实以通腑泻肺。,42,2、成痈期,临证备要本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。,43,肺痈,3溃脓期证候：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不得卧，身热面赤，烦渴引饮，舌红苔黄腻，脉滑数或数实。审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛证候分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故咳吐大量脓血痰，或如米粥而腥臭；热伤肺络，故咯血，或脓血相兼；脓毒蕴肺，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘；热毒充斥气分，故身热，面赤、烦渴，舌红、苔黄腻，脉滑数或数实。病机：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃。治法：清热解毒，化瘀排脓。方药：加味桔梗汤增减。,44,桔梗宣肺祛痰，排脓散结苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓金银花、甘草清热解毒鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根葶苈子泻肺祛壅白芨祛腐生肌，消痈止血,45,肺痈,加减：可加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。咯血配丹皮，炒山栀、藕节、白茅根、三七凉血止血；便秘者加大黄通腑泻热；津伤明显，口干咽躁加沙参、麦冬、天花粉养阴生津；痈脓溃泄不畅，脓液量少难出者，加穿山甲、皂角刺溃痈排脓，但咯血者禁用；如属气虚无力排脓，则可加生黄芪托毒排脓。,46,临证备要：痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为主药，桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰(桔梗皂甙为强力祛痰药)，可用较大剂量(15-25g)，以加速排痰。实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥草其部分有效成分具有挥发性，不宜久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。其抗菌谱广，对G+球菌、G-杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小。,47,南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化瘀、软坚散结、清热解毒等功能。前三期都可加用一般用量30g。在本期当防止发生大咯血：可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施。,48,肺痈,4恢复期证候：身热渐退、咳嗽减轻，咯吐脓血日减，痰转清稀，食欲渐佳，或有胸胁隐痛，难以久卧，气短自汗，或午后潮热，心烦盗汗，口燥咽干，形体消瘦，精神萎顿，面白少华，舌质红或淡红，苔白，脉细或细数无力。证候分析审证要点：咳减热退伴气虚及阴虚内热证并见病机：正虚邪恋，气阴两虚。治法：益气养阴，清肺排脓。方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。,49,肺痈证治2,50,4、恢复期,常用药北沙参、白芨养阴补肺生黄芪、太子参益气生肌桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄浊，排脓消痈恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚加麦冬、北沙参各60；偏气虚者炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。,51,肺痈,加减：低热不退十大功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮退虚热；食少便溏白术、扁豆、山药培土生金；若邪恋正虚，脓毒不尽，咳吐脓血迁延不已，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重者，仍应注意脓毒的清除，配伍鱼腥草、金荞麦根、败酱草、黄芪清热解毒，托脓外出。,52,4、恢复期,临证备要恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。,53,肺痈肺痈的分型论治,54,肺叶生疮成脓疡，风热痰火瘀毒伤，咯吐腥臭脓血痰，邪盛正实辨证纲。初期清解银翘良，成痈如金苇茎汤，溃脓加味桔梗施，恢复沙参桔梗匡。,歌诀,55,单方验方陈芥菜卤、金荞麦根、鲜薏苡根。,预后一、决定预后的因素1.热毒的轻重;2.病人的体质;3.诊治是否及时有效。二、溃脓期是病情顺逆的转折点1、顺证：脓液畅泄，症状减轻；2、逆证：腥臭异常，经久不净，症状加重；3、险候：溃后大量咯血：可出现血块阻塞气道或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数危象。脓溃后流向胸腔，则形成脓胸恶候，持续高热，咳喘，呼吸困难。,56,预防调护,一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。护理应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽、咯痰情况，注意室温的调节。溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流；如见大量咯血，应警惕