缺血性卒中急性期诊治.pptx

缺血性卒中急性期诊治,我国急性缺血性卒中指南诞生历程,中华医学会神经病学分会脑血管病组开始制定脑血管病防治指南,经卫生部批准在全国推广,由人民卫生出版社正式出版,急性缺血性卒中指南2010版正式发表,急性缺血性卒中指南2014版开始修订,急性缺血性卒中指南2014版正式发表,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中预后很差,33.4%-44.6%,34.5%-37.1%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中处理原则,02,03,04,早期治疗,早期诊断,早期康复,早期预防再发,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中的诊断标准,过去对脑梗死与TIA的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新急性缺血性卒中诊断标准：急性起病局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中诊断流程,是否为卒中？排除非血管性疾病,是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中,卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估,是否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证,病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中的治疗,急性期治疗,1、一般处理,2、特异性治疗,3、并发症处理,心脏病变处理、体温等,1、一般处理,急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：心脏监测,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：体温控制,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：血压控制,约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高多数患者在卒中后24h内血压自发降低病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,CHHIPS研究：急性急性期降压尚存在争议卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。将179例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压160mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗结果显示：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,PotterJF,etal.LancetNeurol.2009Jan;8(1):48-56.,中国CATIS研究提示：卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全,中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的,14天或出院的死亡和严重残疾,3个月的死亡和严重残疾,HeJ,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89,急性缺血性卒中一般处理：高血压控制的部分推荐,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：血糖,约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后定论。,卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：营养支持,卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,2、特异性治疗,静脉溶栓：NINDS研究为3h内溶栓获益提供了循证支持,NINDS研究显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组,NEnglJMed.1995Dec14;333(24):1581-7.,ECASS研究的发表使溶栓治疗的时间窗从3h扩展到4.5h,ECASS研究显示，在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3h扩展到4.5h,HackeW,etal.NEnglJMed.2008Sep25;359(13):1317-29.,IST-3研究显示：6h溶栓可改善患者的功能预后,第3次国际卒中试验(IST-3)为国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选3035例患者，随机分配至0.9mg/kg静脉rtPA组或对照组，主要指标：6个月时患者存活和无残疾(牛津残疾评分量表0-2)比例结果显示：6h溶栓可改善患者6个月时的功能预后,IST-3collaborativegroup,Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63.,Lancet最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Lancet最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾）结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,EmbersonJ,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35.,尿激酶溶栓（中国UA研究）,本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6h内)的疗效及其安全性神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS)结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死(发病6h内)有效且相对比较安全,*与安慰剂组相比，P0.05,国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志.2002;35(4):210-213,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,URICO-ICTUS试验：rtPA溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花,双盲、安慰剂对照，评估尿酸（内源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能预后研究者将421例在症状发作4.5小时内使用阿替普酶治疗的卒中患者随机分配至尿酸组或安慰剂组,90天时获得良好结局（定义为mRS评分0-1）或mRS2分（若患者卒中前mRS为2）的患者比例,死亡、sICH和痛风发作,ChamorroA,etal.LancetNeurol.2014May;13(5):453-60.,卒中患者首发症状发生后的4.5小时内，在标准溶栓治疗基础上加用尿酸或可降低残疾风险；虽然获益没有统计学差异，但反映了获益的趋势，值得进一步研究,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,ESCAPE,SWIFTPRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MRCLEAN,2015年公布了一系列研究，一致显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益,NEnglJMed.2015Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2015Jun11;372(24):2296-306.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;372(24)2285-95.,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位,GubitzG,etal.BMJ.2000:320:692-6.,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,治疗组更好,对照组更好,CHANCE研究：轻型卒中和高危TIA急性期双抗治疗优于单抗,CHANCE研究评价对于发病24小时的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）vs单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。结果显示：CAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32,WangY,etal.NewEnglJMed.2013,369:11-19.,急性缺血性卒中改善脑血循环：抗血小板,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,基于CHANCE研究，对于急性非心源性TIA或轻型卒中患者抗栓治疗的新推荐,发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2）评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险。,*该推荐意见来源于中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-73,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议1,抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或致残率亦无显著下降虽然抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消2,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57SandercockPA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Oct8;(4):CD000024.,急性缺血性卒中改善脑血循环：抗凝,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中改善脑血循环：降纤,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中改善脑血循环：扩容,对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,急性缺血性卒中改善脑血循环：扩血管,目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,其他改善脑血循环药物,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,特异性治疗：神经保护,依达拉奉、胞二磷胆碱、比拉西坦、他汀等,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,3、并发症的处理,并发症处理：脑水肿与颅内压增高,严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,并发症处理：梗死后出血,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,并发症处理：癫痫,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,并发症处理：吞咽困难和肺炎,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57,并发症处理：排尿障碍与尿路感染,住院期间40%-60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发