各类抗菌药物特点医学PPT.ppt

常用抗菌药特点与应用,基本概念,细菌自身分泌,个别具有抗肿瘤,Cox酶抑制剂消炎痛双氯灭痛阿司匹林萘普生,机体,致病菌,抗菌药物,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,能够抑制细菌生长繁殖的最低药物浓度,杀死99%供试细菌所需的最低药物浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,组织浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,组织浓度,药物后效应（PAE）,各种抗菌药物的PAE,药物的PK/PD特征,药物的浓度-时间曲线,药时曲线,药时曲线下面积AUC,峰浓度（Cmax）,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,时间（h）,时间依赖性抗菌素：%TMICorAUC/MIC,TMIC的时间达给药间期的40%-50%时，预期可达85%以上的临床疗效。当TMIC的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得最佳细菌学疗效。,抗菌药物种类,天然/半合成抗生素,人工合成抗菌药,一、-内酰胺类抗生素,（一）青霉素类,青霉素类药物,半合成青霉素,耐酸青霉素类,耐酶青霉素类,广谱青霉素类,天然青霉素,抗G菌青霉素类,抗绿脓杆菌广谱青霉素类,复合青霉素,青霉素类药物特点,1、天然青霉素,主要品种：青霉素、苄星青霉素窄谱不耐酶不耐酸易过敏,2、耐酸青霉素,主要品种：青霉素V钾、苯氧青霉素抗菌谱与青霉素相似，抗菌作用稍弱，耐酸，口服吸收良好，适用于敏感菌所致的轻症感染。,3、耐酶青霉素类,主要品种：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林耐青霉素酶窄谱能渗入骨组织,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,主要品种：氨苄青霉素（氨苄西林）、羟氨苄青霉素（阿莫西林）广谱不耐酶铜绿假单胞菌无效,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,氨苄西林+舒巴坦=舒氨西林,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,阿莫西林：抗菌谱与氨苄相似，抗菌作用强4倍,三个慢,慢性支气管炎,慢性胆囊炎,慢性尿感,5、抗假单胞菌广谱青霉素类,常用品种：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、羧苄青霉素（羧苄西林）、替卡西林、呋苄青霉素（阿洛西林、美洛西林）等广谱不耐酶对铜绿假单胞菌有效,表哌拉西林与替卡西林的比较,6、抗G-菌的青霉素,常用品种：美西林、替莫西林抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，对大肠杆菌活性较氨苄西林强10倍或更多；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌完全耐药，对-内酰胺酶高度稳定，青霉素类唯有替莫西林的半衰期为4-6h。主要用于肠杆菌科细菌所致的尿路、呼吸道及软组织等感染。,耐青霉素酶,与青霉素有交叉过敏5-10%,除头孢硫脒,共性,(二)头孢菌素类,一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+头孢菌素酶（除孟多、哌酮）四代还耐Ampc酶,从第一代到第三代，抗G+渐减弱，抗G-渐增强,一代有；二代轻；三代无明显；四代几乎无,个性,(二)头孢菌素类,请不要滥用！,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,1、第一代头孢菌素,记忆：1分2定4安边；5坐6拉9羟安边；18硫脒,2、第二代头孢菌素,常用品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯G+一代二代三代G-一代二代三代呋新：低毒、耐酶、入脑替安：难入脑肺组织浓度高孟多：不耐酶出血倾向克洛：口服（95%），需空腹给药,记忆：孟姜女洛阳替陈冠希服刑（呋新）,第三代头孢菌素比较,简明记忆表,4、第四代头孢菌素,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,产ESBL细菌判断方法,如大肠、肺克,肠杆菌科,绝大多数头孢三代,氨基糖甙类,喹诺酮,ESBL治疗原则,关于AmpC酶,持续高产AmpC-内酰胺酶菌的治疗选择,各代头孢菌素抗菌活性比较,多重耐药肠球菌,返回,嗜麦芽窄食单胞菌的判断方法,年龄大于60岁免疫力低下/低蛋白血症一种以上基础疾病,有创：气管切开、深静脉置管、胃管、尿管等先前使用2种抗菌药：尤其碳青霉烯、氨基糖甙类、三代头孢致菌群失调常见于肺部感染,头孢菌素特点,G+G-内酰胺酶ESBL肾毒性一代+不稳定不耐有二代+较稳定不耐减轻三代+较高稳定不耐无明显四代+高度稳定不耐几无,各代口服头孢菌素用法与剂量,（三）非典型-内酰胺类,头霉素类,单环类,氧头孢烯类,-内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,5,1、头霉素类,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗菌谱与二代头孢相似（除抗厌氧）.,头孢米诺抗菌谱相当于三代头孢,头孢二三代+抗厌氧+耐ESBL酶,对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的作用对多数-内酰胺酶高度稳定（包括ESBL）,2、氧头孢烯类,常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢具有与第三代头孢相似的抗菌谱和抗菌作用，对G-杆菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱；对G+菌较差，对肠球菌无效，对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果好，较头孢西丁强2-8倍，对-内酰胺酶高度稳定，有出血倾向、用药期间食用含酒精食品可发生双硫仑反应。总结：头孢三代+强抗厌氧+耐酶+易出血,3、单环类,主要品种：氨曲南（君刻单）、卡芦莫南、替吉莫南、吡唑南,窄谱+耐酶+低毒+低过敏,青霉素过敏的各种G-杆菌感染联合林克霉素可覆盖G+、厌氧菌,4、-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸）,舒巴坦（青霉烷砜）,他唑巴坦（三唑巴坦）,常用酶抑制剂复合物,5、碳青霉烯类,主要品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等抗菌谱广、抗菌作用强:对G-菌的杀菌作用明显高于第3代头孢，对G+菌比第1代强G+球菌：帕尼亚胺多尼比阿美罗G-杆菌：美罗比阿多尼亚胺帕尼铜绿：多尼美罗亚胺帕尼比阿强大的抗脆弱拟杆菌在内的厌氧菌G-杆菌有明显的PAE-内酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度稳定。,碳青霉烯类药物比较,几种强有力广谱抗菌药物的比较,二、喹诺酮类,抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。序贯疗法：多数药物既能口服，又能静脉注射。半衰期长，有后效作用：属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,最新分类,第一代萘啶酸、吡哌酸毒性大已弃用第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染第三代左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代莫西沙星在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，对MRSA有效，但对绿脓无效,氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较,1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性强3）作用微弱，+有作用，+有强作用,呼吸喹诺酮氟喹诺酮,呼吸喹诺酮包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星组织浓度高、胞内浓度更高能够对付呼吸道感染几乎所有菌种我国环丙及左氧氟均采用0.4/日的方案国外已经采用1.2/日和0.75/日的方案氟喹诺酮1979年合成第一个氟喹诺酮药：诺氟沙星(Norfloxacin）增加了脂溶性，增强了组织细胞穿透力:因而吸收好，组织浓度高，半衰期长，更大大增加了抗菌谱和杀菌效果对G-杆菌，包括绿脓杆菌均有良好抗菌作用(尤其环丙)，对G+球菌也具一定抗菌活性,喹诺酮类不良反应,皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX),跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all),CNS=centralnervoussystemGAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.,CNS:眩晕(TVA11%,GAT3%),失眠(OFX),中风(LOM),头痛(GAT4%),Heart:QT间期延长(SPX,GRX),胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),腹泻(GAT4%),喹诺酮类用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,喹诺酮类第2,3代头孢适应症轻、中、重感染中、重度感染耐药性较易，尤以铜绿不易(铜绿除外)血药浓度10mg/L数10-100mg/L以上抗生素后效应有对G-无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿、孕、神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖,三、大环内酯类,作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。,16元环,乙酰螺旋霉素麦迪霉素麦白霉素吉他霉素交沙霉素,红霉素类,其他大环内酯类,大环内酯类优势,新大环内酯类药物,主要品种：阿齐、克拉、罗红、地红、罗地等。新品种优点：口服吸收完全，不受胃酸影响；血药及组织浓度增高；半衰期长；主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；副作用小。,新大环内酯类药物比较,新大环内酯类药物对不同病原体的选用,G+菌：克拉最强，其他均可流感嗜血杆菌：阿齐、克拉卡地莫拉菌：阿齐淋球菌：阿齐肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他厌氧菌：罗他、克拉支原体：队齐、克拉衣原体：克拉、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红弓形体：克拉(乙胺嘧啶)、阿齐包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红莱姆氏病：阿齐,四、氨基糖苷类药物,种类：来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星临床地位,氨基苷类药物的毒性比较,(1)亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。,五、肽类抗生素,1万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin）,万古霉素不良反应与预防,不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。预防：避免肾毒性：临床密切观察；肾功能不全不用；监测血药浓度以控制其峰浓度；药物疗程不超过1014天。避免红人综合症：成人1次05g，每6小时1次，稀释浓度为5g/L（每日量不可超过4g；静滴持续时间不少于1小时。,万古霉素vs去甲万古霉素,2、替考拉宁（Teicoplanin）,附：噁唑烷酮类抗生素,利奈唑胺（斯沃）继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP、MRCNS、及肠球菌属所致感染在安全性方面更好，肾功能不全/轻中度肝功能不全患者无需调整剂量，老年、儿童患者无需调整剂量被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,六、林可霉素和克林霉素,抗生素相关性腹泻危害：传播预防：0.6q8治疗：万古或甲硝唑,林克和克林霉素对比,七、磷霉素（Fosfomycin）,特殊杀菌机制,特殊临床用途,时间差攻击疗法磷霉素+喹诺酮/头孢他定等治疗MRSA/铜绿感染:如静脉注射磷霉素2g，60分钟后再点滴后者国外号称无敌组合：磷+他定+万古,八、四环素类药物,常用品种：四环素（Tetacycline）、多西环素（Doxycyoline）、米诺环素（Minocycline）、甘氨四环素（Glycylcycline）广谱，快效抑菌剂，高