冠心病介入治疗护理查房PPT课件.ppt

,冠心病介入治疗及护理Percutaneouscoronaryinterventionandnursing,护理查房nursinground,心内科,1掌握冠心病的相关理论,掌握冠脉介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点,查房目的,3应用护理程序解决临床护理问题,了解心内科冠脉介入治疗的发展现状,查房目的,查房内容,冠心病介入治疗相关理论知识（30分钟）,病例报告（40分钟）,讨论（30分钟）,“。冠心病(CHD)Coronaryheartdisease,冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,冠心病的概念defininetionofcoronaryheartdisease,冠状动脉粥样硬化,动脉粥样硬化疾病,“现代文明病”愈演愈烈,“现代文明病”愈演愈烈,一.病因和发病机制pathogenyandpathogenesis,病因与发病机理pathogenyandpathogenesis,最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上,心绞痛/心肌梗死,1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧3、死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万5、我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%6、性别差异大：男女7、可防可控,冠心病特性Characteristicsofcoronaryheartdisease,1、年龄50岁；脑力劳动者多见*age2、性别：男女*malesex3、血脂异常*bloodfat4、血压升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格*personality7、遗传*familyhistory8、吸烟*smoking9、酗酒*drinking,冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors,职业(劳累),肥胖,二.临床分型clinicalspectrum,临床分型,无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,心绞痛型,clinicalspectrum,临床分型,心肌梗死型,缺血性心肌病型,猝死型,clinicalspectrum,心绞痛的临床表现,疼痛发生部位,疼痛的性质,疼痛部位主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指或整个左上肢疼痛,疼痛常有压迫、紧缩、烧灼感,疼痛持续时间,一般为35分钟，严重者可达1015分钟,疼痛发作诱因,多于体力劳动或情绪激动时诱发,缓解方式,停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。,心肌梗塞的临床表现,胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解,呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。,大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克,皮肤湿冷、灰白、重病病容。,1.心脏超声检查Echocardiography,3.运动试验ExerciseTest,4.冠脉造影CAG,2.心电图ECG,三.冠心病相关检查diagnostictests,冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送至主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位、程度与范围。管腔直径减少70%75%以上会严重影响血供，50%70%也有一定意义,冠状动脉造影,冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。,四.治疗TREATMENT,1.药物治疗Drugtreatment,硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等,他汀类药物statins阿乐、立普妥等,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等,抗凝药物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。,受体阻滞剂-block倍他乐克等,营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等,3.冠状动脉搭桥术:Coronaryarterybypassgrafting（CABG）,2.冠状动脉介入治疗Percutaneouscoronaryintervention（PCI）,一.冠状动脉介入治疗（PCI）,概念及意义,发展史,介入治疗的方法,并发症,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法，冠状动脉介入是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。Itisamethodofusingtheheartcatheterizationtoclearcoronaryarterystenosisorocclusionofthelumen,coronaryinterventionisoneofthemostimportanttreatmentforcoronaryarterydiseaseinpresentandfuturetime,冠心病介入治疗的概念及意义,发展史,1950-1960年开始冠脉造影,1984年我国第一例PTCA成功完成,1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI,1992年我国开始了支架术,2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率,冠脉介入治疗的方法,冠状动脉介入治疗的方法,左冠状动脉leftcoronaryartery,左回旋支leftcircumflex,左前降支leftanteriordecendingartery,右冠状动脉rightcoronaryartery,冠状动脉解剖部位,PosteriorView后面观,CoronarySinus冠状窦,RightCoronaryArtery右冠状动脉,PosteriorDescendingArtery后降支,CoronaryArteries冠状动脉,右冠状动脉RightCoronarySystem,左冠状动脉LeftCoronarySystem,造影下图示（CAG）,右桡A,血管入路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,左桡A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,左锁骨下A,主动脉弓,股A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,2019/12/9,39,当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。,冠状动脉CoronaryArteries,RightCoronaryOstia右冠状窦口,LeftCoronaryOstia左冠状窦口,AorticValveCusps主动脉瓣,桡动脉股动脉P值病例数6577基本成功率（%）9696无差异死亡/CABG/MI00无差异穿刺部位并发症（%）040.01术后住院天数1.42.30.01总住院天数3.04.50.01总住院费用（US）20.47623.3890.01,血管入路方法对比,PTCA单纯球囊扩张再狭窄率30-50%,PCI金属支架再狭窄率20%-30%,介入治疗经历的三个阶段,介入治疗经历的三个阶段,介入治疗经历的三个阶段,药物洗脱支架减少了术后再狭窄,雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率10%,冠脉内支架植入术（stenting,冠脉内支架植入术stenting,冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。,冠脉内支架植入术手术过程stenting,导丝引入,球囊扩张,支架植入,ACS/GuidantMulti-Link,Scimed/BostonScientificNIR,CookGRII,MedtronicWiktor,AVEGFX2,WireCoilStents线圈支架,ModularStents,各种支架,冠状动脉内支架,2019/12/9,49,手术完毕后，再次进行显影拍照，对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞。,介入治疗并发症,1.皮下血肿、出血Subcutaneoushematoma,bleeding,此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。其原因为:冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出拔管后压迫股动脉不当，血液外漏穿刺位置不当压迫止血困难术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位血压过高,2.假性动脉瘤Pseudoaneurysm,手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。,3.动脉血栓栓塞Arterialthromboembolism,其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓,4.迷走神经反射Vagusreflex,各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。,5.尿潴留Urinaryretention,术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。,二、术前术后护理,术前护理,12导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。,指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习,备皮,a.股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。b.桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮,碘过敏试验及抗生素过敏试验,禁食12h禁饮46h,左上肢置静脉留置针,给予心理护理，消除不良情绪,术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪,术前35天服阿司匹林100mg1次/日，或氯吡格雷75mg1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg,术后护理,股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则纱布加压包扎即可,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,观察伤口渗血情况,股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度；桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。,因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄,术后常规应用抗生素35天,术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血,做好心理护理，帮助消除不良情绪,做好生活护理,饮食清淡宜消化，进食不可过饱，保持大便通畅,PCI术后至少服用阿司匹林100mg1次/日或和氯吡格雷75mg1次/日12个月,病例报告Pathologyreport,诊疗计划,患者病历（基本情况、病史、检查）,主要内容：,护理计划及措施,护理评估,讨论,姓名：王*出生：1965-10-26年龄：46岁婚姻状况：已婚职业：金融业务人员国籍：中国,病史陈述者：本人可靠程度：可靠入院时间：2011年03月14日15时50分病历记录时间：2011年03月14日16时40分,基本资料Basicinformation,现病史Medicalhistory,主诉Complaints:胸闷18天,病史Historyofpresentillness:18天前活动时突感胸部憋闷不适，伴牙龈痛，出冷汗，无明确胸痛，持续约1小时，经休息后症状缓解，未在意。1周前上班时再次出现上述不适，伴头晕，即去外院就诊，行心电图检查示：“心率慢”，诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物保守治疗，未溶栓，症状逐渐缓解。为求进一步诊治入我院。发病以来，夜休一般，精神食纳差，体重无明显变化，大小便正常。,婚姻生育史,个人史,既往史,高血脂10余年,生于本地，无疫区居住史，吸烟10余平均10支/日，偶饮酒。,适龄结婚，爱人及孩子均体健。,家族史,母亲患有心脏病（具体不详）。,社会心里史,患者缺乏有关心脏病介入治疗的知识，担心术后出现意外，家庭关系和睦，经济条件良好，不担心手术费用,发病急，无思想准备，对监护室环境、各种监护仪器的使用感到陌生以及没有亲人的陪伴等各种因素，使患者感到紧张不安,体格检查,一般情况：发育正常，营养中等，体型肥胖面容正常，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚。,入院查体：体温：36.5，脉搏：84次/分呼吸16次/分，血压113/70mmHg。,Examination,心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动正常心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，第一心音正常，A2P2，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。,Examination,体格检查,辅助检查,心电图ECG（我科2011.03.14）：窦性心律，,AVF导联出现病理性Q波，T波倒置,肌钙蛋白I（我科2011.03.14）：0.14ng/ml(0.09ng/ml)血脂（我科2011.03.14）：总胆固醇6.6mmol/l（3.3-5.8）甘油三酯2.7mmol/l（0.5-1.7）,AuxiliaryExamination,辅助检查,AuxiliaryExamination,心肌酶谱Myocardialenzymes：乳酸脱氢酶206IU/L（100-250）磷酸肌酸激酶203IU/L（0-190）CK磷酸肌酸激酶同工酶31IU/L(0-30),诊疗计划,主要治疗Themaintreatment：患者临床表现及心电图表现典型，诊断明确，积极完善术前检查，给予抗血小板聚集，营养心肌，扩管，降血脂及改善冠脉供血等治疗，择日行CAG+PCI术。,Treatmentplan,动态观察Observation：心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白告知病情：随时有心律失常、心衰等可能。,诊疗计划,Treatmentplan,支持营养Supportandnutrition：吸氧、休息，避免用力，合理饮食。,诊断diagnosis,冠心病亚急性下壁心肌梗死,心功能I级（Killip分级）,高脂血症,护理评估Nursingassessment,2011/03/1416:00患者神志清，精神状态较差，自诉胸闷不适，心绪不宁坐卧不安，根据精神量表评分为57分，符合焦虑。经与患者沟通发现患者不了解冠心病及介入治疗相关知识，查体：36.5脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压113/70mmHg,护理评估Nursingassessment,2011/03/1417:30患者拟定于明日在局麻下行CAG+PCI术，术前给予双侧腹股沟备皮，新瑞普欣皮试及碘试验均为阴性，术前口服药已给，向患者讲解冠心病及介入治疗的知识、手术操作过程、注意事项。指导患者练习床上大小便，嘱患者卧床安静休息，如有不适及时通知医护人员。,胸闷:与心肌缺氧缺血有关,焦虑:与考虑手术费用，担心术后出现并发症及无亲人陪伴有关（根据精神量表评分为57分，符合焦虑）,护理问题,Nursingproblems,知识缺乏:缺乏有关冠心病及介入治疗的知识,护理计划Nursingplan,持续低流量氧，2L/min,遵医嘱心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察病情变化，如有异常及时通知医生，并配合抢救,护理计划Nursingplan,低盐低脂易消化饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物，多食粗纤维，保持大便通畅,向患者讲解疾病相关知识及所用药物的名称、作用,护理计划Nursingplan,心理护理：随时和患者进行沟通交流,护理措施Nursingmeasures,一般护理,嘱患者卧床休息,持续吸氧2L/min,指导患者使用放松技术,安慰患者减轻焦虑,必要时遵医嘱给予镇静、扩管药等,护理措施Nursingmeasures,术前护理,入院及介入知识宣教，取得病人配合,各项术前准备,进行床上排尿及排便练习,协助患者术前用药,与家属进行沟通，取得家属支持与配合,护理评估Nursingassessment,2011/03/1512:00评价：患者自诉胸闷等不适，心态平和，无焦虑感患者于今日09:00在局麻下行CAG+PCI术，置入支架枚。术后11:00安返CCU室，伤口位于右手腕部，止血器加压伤口，伤口无出血，继续给予心电监测，吸氧2L/分，体温36.9，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压106/64mmHg。患者神志清，精神一般，自诉无胸闷等不适感，嘱其放松心情，告知患者一切正常。,护理评估Nursingassessment,遵医嘱给予新瑞普欣、异舒吉、果糖、欣维宁300ml,4ml/h持续泵入，低分子肝素钙，2次/日，脐周皮下注射，阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙（立普妥）、万爽力等药物治疗。,右冠脉呈弥漫性狭窄，近段狭窄最重达80-90%，中段内膜不光滑，远段狭窄最重处达90%，病变累及后降支开口，后降支开口60%局限性狭窄经讨论行右冠脉病变PCI术,PCI术后右冠脉由远及近依次置入4只支架，支架间相互重叠3-5mm，支架膨胀完全，贴壁良好，覆盖病变全长，无残余狭窄。后降支受累狭窄60%，球囊扩张后残余狭窄30%，远端血流通畅,知识缺乏：CAG+PCI术后知识缺乏,部分自理缺陷：与心电监测、术后右上肢减少活动有关,情感缺如：与CCU室限制探视，不留陪人有关,Nursingproblems,护理问题,潜在并发症:出血与PCI有创操作及使用抗凝药物有关。,皮肤完整性受损：与手术有关,Nursingproblems,护理问题,护理计划Nursingplan,指导术后活动及舒适体位,指导饮食及饮水,护理计划Nursingplan,余护理计划同前,护理措施Nursingmeasures,术后护理,CCU心电、血压，血氧饱和度监护,持续吸氧2L/min,病情及伤口情况观察,饮食、饮水、活动指导,护理措施Nursingmeasures,术后护理,遵医嘱及时准确用药，观察药物疗效,生活护理,保持病室环境安静、舒适,心理护理,护理评估Nursingassessment,2011/03/1711:00评价：部分自理缺陷已解决，患者可自行在床边活动，伤口愈合良好，伤口无出血。知识缺乏部分解决。患者术后第二天，生命体征平稳，精神状态良好，自诉无胸闷、胸痛等不适，伤口愈合良好，无渗出，伤口处敷料已撤除，日常生活可自理：如：进餐、饮水、大小便。基本掌握了常用药物的名称及作用及口服药物的服用方法。,情感缺如：与CCU室限制探视，不留陪人有关,潜在并发症:出血与使用抗凝药物有关。,知识缺乏：缺乏CAG+PCI术后知识,Nursingproblems,护理问题,1.遵医嘱继续抗感染、抗凝、降血脂等治疗2.监测血压、心率变化3.指导患者床边活动4.保