呼吸系统疾病的药物治疗.ppt

呼吸系统疾病的药物治疗,中山大学孙逸仙纪念医院药学部伍俊妍,呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的1/4，调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)死亡在各类疾病死因中居第3位，仅次于恶性肿瘤和脑血管病。病因:吸烟-肺癌与慢性阻塞性肺病（COPD）发病率增高的原因大气和职业污染-SO2、粉尘、刺激性气体、石棉吸入性变应原-尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添加剂感染病原体-结核、SARS病毒、禽流感、耐药菌,总论,呼吸系统组成：鼻、咽、喉、气管、支气管和肺通常以喉的环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部,解剖学,呼吸系统疾病的诊断,常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等物理诊断：X线、CT、MRI、支气管造影痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通气障碍和限制性通气障碍）纤维支气管镜：对肺叶、段及亚段支气管病变的直观观察，活检采样抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验血清学诊断：细菌，病毒，衣原体，支原体感染，非典型肺炎,内容,第一节急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection)：是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎症，包括普通感冒、流行性感冒。病因和发病机制病原体：病毒（占90%以上）、细菌、肺炎支原体等发病诱因：免疫力下降,急性上呼吸道感染病原菌,病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等，病毒感染后常常继发细菌感染。细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。,致上呼吸道感染主要病毒,致上呼吸道感染主要细菌,临床类型和表现,冬春季，散发/流行，飞沫传染临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球菌)典型症状：普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等，严重可发热、咳嗽、头痛、全身乏力等。流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻血象：白细胞、中性粒细胞、CRP、血清钙病程：3-5天，如无并发症，属自限性疾病，如体温不退或有反复应考虑有并发症。,治疗原则,病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张常规使用抗病毒治疗。治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。细菌感染者全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。流感确诊者应隔离治疗。预防流感的有效手段是流感疫苗。适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物。,药物治疗,发热头痛-非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬咳嗽、咳痰-镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索卡他症状-鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱抗组胺药：氯苯那敏、地氯雷他定抗菌药物使用：确认为细菌感染时方有指征使用，抗菌药：青霉素类、第一二代头孢，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见。抗病毒药物（不常规使用）：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦,对症治疗,常见上呼吸道感染复方制剂,用药注意事项,阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征）伪麻黄碱（肾上腺素能）：高血压、心脏病、甲亢慎用氯苯那敏：中枢抑制作用，高空作业和驾驶等禁用；其M胆碱受体作用，肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用对乙酰氨基酚：警惕其肝损害风险联合用药需看清复方药物成分，避免重复用药,第二节肺炎,肺炎病死率门诊患者成人，城市农村，发达国家发展中国家。,病因和发病机制,病因：遗传因素，占7080%；激发因素如粉尘、感染、温度变化、精神因素、运动、药物。发病机制：型变态反应；神经因素；炎症反应；气道高反应性。典型症状：可变的呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无，引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。,哮喘的分期与治疗原则,急性发作期：持续时间长短不一，若发作24h以上称为哮喘持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。缓解期：急性发作的间歇期，一般病程越久，缓解期越短。需要密切注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发作。,哮喘治疗药物,糖皮质激素,激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。（如：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松）口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。（如：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙）静脉给药：严重急性哮喘发作时应用。（如：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙）,2受体激动剂,作用机理：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2受体的作用,舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放降低微血管的通透性增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状短效(作用维持46h)（SABA）:沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗长效(维持12h)2受体激动剂（LABA）:沙美特罗、福莫特罗,茶碱类,作用机理：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作，控（缓）释型茶碱用于慢性哮喘的长期控制。静脉给药：用于中重度哮喘急性发作。代表药物：氨茶碱、控(缓)释型茶碱,抗胆碱药物,作用机制：可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药。本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。代表药物：溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌托品,白三烯调节剂,作用机制：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯等致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特,长期治疗方案的制定,GINA治疗方案的疗程,对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。备选减量方案:对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量;对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药;对联合使用ICS和长效2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的治疗,12小时后再评估,用药注意事项,吸入糖皮质激素可引起口咽部真菌感染，咳嗽，声嘶；长期。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应；2受体激动剂心悸，骨骼肌震颤，头痛，MAO抑制剂，茶碱类不良反应增加；抗胆碱药对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用；茶碱治疗窗窄，且药物相互作用多，注意血药浓度的监测；白三烯拮抗药协同激素，抗凝药等,第四节慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿，可伴有气道高反应性的小气道疾病。病因尚未完全弄清楚，一般认为与吸烟、感染、理化刺激、过敏、气候变化有关；患者的呼吸道局部防御及免疫功能减低、内分泌功能减退和自主神经功能失调也是导致COPD的重要因素。发病机制：支气管不完全阻塞弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,死因%（2000年）,COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）,MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.,临床表现和分型,主要临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反复急性发作而加重。诊断：肺功能检查（金标准）在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)氧氟=环丙、司帕。复合制剂：卫非宁（RFP、INH），卫非特（RFP、INH、PZA）。利福霉素类其他药物：利福定（RFD）、利福喷汀（RFT）。,结核病化疗方法,标准疗法：INH、SM、PAS，每日用药，疗程1218个月短程疗法：INH、RFP、PZA、SM，疗程69个月。间歇疗法和两阶段疗法：间歇疗法：有规律的每周23次用药。两阶段疗法：疗程开始的头23个月为强化治疗阶段，每日用药，后改为每周给药23次，直至完成疗程。督导用药：医护人员按时督促病人，亲眼看病人服药入口,结核病化疗方案,初始病例：1.痰菌阴性的轻型病例：短程化疗6个月，常规化疗12个月。2.痰菌阳性的重症病例：短程化疗9个月，常规化疗18个月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE复治病例：1.初治失败的病例：选未用过的药物为主，常保留INH，加上两种未用过的药物，疗程一年。2.经合理化疗获得临床痊愈后复发者，或不规则化疗3个月无恶化者：复治时仍用原治疗方案。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3,耐多药结核病的治疗,强调早期住院隔离治疗。WHO建议采用五种药物组成的三线方案，强化治疗至少3个月或直至痰菌培养转阴，总疗程24个月。方案使用：PZA+EMB+TH+OFLX+AMK或RFP+PZA+EMB+AMK。初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗程18个月。6PZA-KM（CM)-OFLX-EMB-CS/12PZA-OFLX-EMB-CS,化学药物预防,INH300mg/d顿服，时间为一年；或INH300mg/d顿服加利福喷汀600mg/w顿服，时间为半年。预防对象：开放性肺结核患者家庭中结核菌素试验阳性且与患者密切接触的成员结核菌素